内镜下高频电切与氩离子治疗消化道息肉的中西医护理

【关键词】  内镜；高频电切；氩离子；息肉；护理

    ［摘  要］ 目的：探讨25例食管、胃与结肠息肉病人在内镜下经高频电凝电切行息肉切除术的护理配合及术前和术后护理要点。方法：利用高频电发生器、电圈套器、氩离子发生器等器械在内镜下进行息肉切除、止血的。采取术前心理护理、肠道准备，术中密切配合，术后并发症的观察和康复指导等措施。结果：息肉切除成功率达100%，未发生与治疗相关的不良反应。减少了病人的恐惧心理和并发症的发生。结论：严格按照手术操作规程和注意事项，加强观察和护理，可有效减少并发症的发生，使手术顺利进行。

　　［关键词］ 内镜；高频电切；氩离子；息肉；护理

　　内镜下高频电切治疗消化道息肉，因可通过电视荧屏显示病变的大小、位置、形态及活动情况，给术者和配合者提供了极大的方便。它是一种安全、简便、危险低、疗效可靠的治疗方法。已在临床广泛应用，使消化道息肉患者得到早期诊断、早期治疗，免除手术创伤和痛苦，颇受临床医生和患者的欢迎和接受。现将我院摘除的25例消化道息肉病例，术中配合及术前后护理如下。

　　1  资料和方法

　　1．1  一般资料  25例患者中，男17例，女8例，年龄35岁~74岁，平均年龄41岁。食管息肉1例，胃体息肉5例，结肠息肉19例。

　　1．2  方法  将连接于高频电发生器的圈套器或热活检钳通过胃镜或结肠镜的活检孔道送达消化道的病变部位，对准息肉进行圈套或钳夹，然后通电利用高频电流通过人体时产生的热效应，使息肉组织凝固变性脱落，如伤口较大并有渗血者，再使用氩离子凝固术止血，从而达到切除并止血的目的。

　　2  结果

　　全部病例无发生穿孔和大出血现象。所有患者均为一次性息肉切除，最多1例一次摘除息肉13颗，1例一周内大便潜血试验阳性，无其他严重出血征象，经一般止血处理后，康复出院。

　　3  护理

　　3.1  术前护理

　　3．1．1  心理护理  虽然内镜下电切摘除息肉安全性高、方便可靠，但患者对器械及操作过程不了解，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症产生顾虑。针对这些情况，护士要进行细致耐心的解说工作，介绍手术的必要性和方法，介绍器械的构造、操作步骤、术中的配合；介绍本科室以往手术成功的病例，以及请手术成功的患者介绍亲身感受。消除患者的紧张情绪，使其增强信心，以便取得患者的理解和配合。

　　3．1．2  相关检查  术前详细了解病情，尤其注意近期是否服用阿司匹林、ANSAD类和抗血小板凝集药物，如有应停用该类药物7 d后才可行息肉切除。行心电图、血小板计数，出、凝血时间、凝血酶原、血型等检查。带有心脏搏器者禁忌此项治疗［1］。

　　3．1．3  消化道准备  食管、胃息肉患者要做好口腔护理和饮食指导。术前保持口腔清洁是减少术后感染的有力措施。加强饮食指导，给予高热量、易消化食物，并注意饮食卫生。体质较差者给予静脉营养支持，以增强机体抵抗力和对手术的耐受性。术前12 h禁食，4 h禁水。对于结肠息肉患者，做好肠道清洁准备是手术成功的关键。因此术前3 d就开始按肠镜检查要求进行肠道准备，向患者解释按要求改变饮食的重要性，并指导病人正确服食泻药。对极少数服泻药后仍通便不畅者给予生理盐水清洁灌肠，直至解出无渣水样大便为止。禁用甘露醇清肠法，因甘露醇进入肠道后经细菌分解发酵，产生氢气和甲烷，通电后可能发生爆炸。常规术前0.5 h肌肉注射，安定10 mg，阿托品0.5 mg，患儿及不合作患者如行麻醉者，按麻醉要求进行术前禁食、禁水准备。

　　3．1．4  器械的准备  根据息肉的形态、有蒂、无蒂、蒂的长短准备治疗仪器及配件。使用OLYMPUSGIFXQ240电子胃镜或CF240I电子肠镜及德国生产的ERBE ICC 200型高频电凝器,SD5U1.6圈套器，热活检钳、氩气导管等。一般较大的或有蒂的息肉采用圈套器，较小的无蒂息肉使用热活检钳或电凝探头，直径小于0.3 cm半球型息肉可用电凝器灼除。直径大于2 cm蒂较粗的息肉还需要准备尼龙安全圈套环，切除前在蒂的根部先行结扎，阻断血流，再距结扎部的近息肉侧电凝电切，以预防出血。仪器检测：检查治疗所需设备连接是否完好，电极板位置及电流功率设置是否正确，并在体外进行预试验：将洒水肥皂置于电极板上，圈套钢丝接触肥皂后通电把强度调至有火花发生为强度基点。实施时见圈套器与套住息肉的接触点有白烟雾，黏膜发白，表示电流强度最佳。将脚踏开关放在医生一触即及的位置。各种仪器检查功能完好，才可进行手术。

　　3．1．5  止血药物及配件的准备  为安全起见，最好开通静脉通道，常规准备凝血酶、立止血、高渗盐水若干，钛夹，内镜注射针，为药物喷洒止血和内镜注射止血做好准备。

　　3．2  术中配合

　　3．2．1  协助患者取左侧卧位  将电极板置一块生理盐水纱布紧缚于上臂或小腿或置于臀下近手术的地方，使其与皮肤有足够的接触，进镜后将息肉置于视野的最佳位置，如旋转镜身，调节镜角度不够理想时要协助患者变换体位，以使整个息肉清晰暴露于视野中。进行上消化道息肉切除时，为预防患者出现呕吐，可用王不留行按压神门、内关等穴位。

　　3．2．2  配合时的注意事项  使用高频电圈套器时，要掌握好使用圈套器的力度。收紧要轻柔、缓慢（便于医生及时调整圈套器的位置），不宜过猛、过快，收紧力度要根据息肉大小、蒂的粗细合理掌握。对于广基小息肉，直径小于0.5 cm，可采用热活检钳摘除，夹钳不宜过深，通电时不宜过长。对准息肉顶部钳除，也可用电凝器灼除；如蒂较细的息肉，常用圈套器切除，一般仅用电凝电流即可切下，在收缩圈套时，忌用力过大过猛，否则易勒断细蒂引起出血。并注意避免不通电还收紧圈套器，造成不必要的机械性割断而出血；对于无蒂或广基息肉圈套器不要在息肉基底部圈套过深，以免造成肠壁深层的热损伤基至穿孔。也可在息肉周围注射生理盐水加肾上腺素造成假蒂，再行圈套器切除；对于亚蒂息肉，可用圈套器切除。在圈套此类息肉时，圈套器尽量套在息肉的近头部，套住后将圈套器稍提起，将亚蒂拉成“天幕状”即通电。成功切下息肉的标志是残蒂呈灰白色，无出血，周围组织无灼伤；对于蒂较粗的息肉，力量过小，蒂部中心血管未被凝固也极易造成出血。应先用尼龙绳安全套扎环行蒂的根部结扎，再用圈套器在息肉侧行电凝电切；长蒂大息肉，在圈套此息肉时，先套住息肉头部，然后逐渐放松圈套逐步移动，直到套住蒂部为止。收紧圈套时用力忌过大过猛，否则极易勒断细蒂引起出血；对于多发息肉，一次切除的数目，应视患者的体质、年龄、创面大小等具体情况而定。本组最多一次切除息肉13颗，采取边退镜边切除的顺序进行，对于较小息肉可于进镜时发现即切除以防视野丢失；对于无蒂息肉或凝固范围较大，切除后切口尚有渗血现象者，可用“氩气刀”（Argon plasma coagulation,APC）喷洒止血。它是一种新型的非接触性电凝固方法，氩气经离子化将能量传至靶组织，该组织上表层可获得有效凝固，从而达到止血的目的。APC的优点心是凝固度的自限性，热凝固深度在2 mm~3 mm,与一般高频电刀相比，止血快、失血少、无氧化和焦痂等良好效果。尤其适用于食管、胃息肉切除后容易出血的病人。应用时一般功率设定为40 W,气流量设置为2.0 mm~2.4 mm,导管直径2.3 mm.常用电凝指数为A60，踩蓝色电凝板1 s/次~3 s/次。间断多次使用，直至病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。操作过程应抽尽腔内烟雾，以免影响视野和的进行。本组有5例患者使用“氩气刀”止血，效果良好。

　　3．3  术后护理

　　3．3．1  术后并发症的观察  术后出血：切除息肉后应吸净肠内残气，观察创面有无出血，询问患者有无腹痛、腹胀等不适。密切观察病情，如血压、脉搏、腹痛、腹胀等情况，出现异常应及时报告医生。如一次切除息肉过多，创面溃疡过多过深，术后过度活动；饮食不节，秘结粪块磨擦致焦痂脱落；凝血机制障碍、高血压、动脉硬化在焦痂脱落时血管内血栓形成不全等，均可引起术后出血。因此术后应注意大便情况，必要时做大便潜血试验检查。本院一例患者术后第7天出现大便潜血试验阳性，因其大便秘结磨擦致焦痂脱落所致。后经使用缓泻剂番泻叶冲泡代茶饮通便，同时采用拇指按压中脘、天枢、足三里、丰隆各1 min，一日3次~4次，大便转软，第10天大便潜血试验转阴性，第13天出院。此例患者住院时间最长。术后穿孔：原因多为电灼时圈套切割距肠壁太近，凝固电流过强，通电时间过长，使灼伤组织过深而致凝固坏死达浆膜层所致。要密切观察有无皮下气肿、腹胀、腹痛等症状，必要时腹部平片协助诊断。本院病人无出现穿孔情况。浆膜裂伤及浆膜炎：浆膜炎由电凝电切时高热伤及浆膜层，浆膜裂伤原因多因插镜及肠腔充气过多而致，两者可致局限性腹膜炎。术后注意有无腹痛，反跳痛甚至肌紧张，如X线检查隔下无游离气体，可诊断为局限性腹膜炎。可给予补虚泻实的方法，针刺中脘、足三里留针15 min,即可缓解腹部胀痛，迅速减轻肠胀气。本院病人无出现浆膜裂伤及浆膜炎情况。

　　3.3.2  术后指导  钳除或用电凝器灼除小的息肉，术后可不留医，卧床休息1 d~2 d，减少活动，预防出血。较大的多发性息肉，术后留医，卧床休息并禁食6 h，无不适者3 d内流质或半流食物，上消化道息肉不要进食温度过高食物，1周内忌粗糙食物，并使用制酸药物。结肠息肉者除按上述饮食外，较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，卧床休息3 d~4 d，室内活动2 d~3 d，2周内避免过度体力活动。2周内要保持大便畅通，避免大便干结和增加腹压的因素，便秘者可使用缓泻剂，如乳果糖、番泻叶，但应避免腹泻。较大或较多息肉者，切除后需复查，如腺瘤性息肉，复发率高，一般主张1 a内复查，如息肉直径大于2 cm或有不典型增生，应于术后6个月复查。以后根据情况1 a~2 a复查1次。

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　　［1］  朱建新，钟尚志.消化内镜护士手册［M］.北京：出版社，1998：197202.

　　［2］  吴美蓉，王新丹，蒋巧.内镜下氩离子凝固术治疗消化道疾病的护理［J］．实用护理杂志，2004,20(4)：89.