门静脉高压症上消化道大出血19例治疗体会
作者：杜长江，周杰，马运平，巩晓红
【关键词】 门静脉高压症；大出血；止血；急诊手术
［摘 要］ 目的：探讨基层医疗条件下如何提高门静脉高压症上消化道大出血病人的救治成功率。方法：对我院1995年2月至2005年10月收住的门静脉高压大出血病人的情况进行回顾性分析。结果：单纯药物止血有效14例(73.6%)，配合三腔管压止血14例(87.5％)，急诊手术止血10例(90.9％)，急诊手术死亡2例(18.2%)，术后出现并发症4例(21.1％)。结论：采用以贲门周围血管离断术为中心的综合性及个体化治疗，正确把握急诊手术时机，可提高门静脉高压大出血病人的救治成功率。
［关键词］ 门静脉高压症；大出血；止血；急诊手术
自1995年2月至2005年10月，我们采用以贲门周围血管离断加脾切除或脾动脉结扎术为中心的综合性治疗手段，共治疗门静脉高压性上消化道大出血病人19例，效果比较满意，现如下。
1 临床资料
19例病人中男17例，女2例，年龄28岁~65岁，平均43.6岁,首次出血11例，2次或多次出血6例,HBsAg均阳性,均经病理证实为肝炎后肝硬化，肝功能Child分级：A级11例、B级6例、C级2例。
2 治疗方法及结果
全组病人均首先采用药物治疗，6 h内止血者2例，出血减少者12例，止血有效率73.6％。药物治疗效果不佳时配合使用三腔管压迫者16例，止血14例，止血率87.5％，但停止压迫后再次或多次出血者8例，再出血率57.2％。急诊手术11例，行贲门周围血管离断加脾切除术7例，加脾动脉结扎术4例(ChildC级及合并休克者各2例)，术后血停止者10例，止血率90.9%，死亡2例(ChildB，C级者各1例)，死亡率18.2％。择期手术术后无出血及死亡，术后并发胸腔积液2例，肺部感染1例，左膈下感染1例，并发症发生率21.1％，均经保守治疗痊愈。术后除1例ChildC级者肝功能无改善外，其余病人肝功能均有好转。
本组获随访者15人，随访时间6个月~8 a。1例肝功能ChildC级者2 a后死于肝功能衰竭。1例于8 a后再次出血，其余随诊期内均无再出血。
3 讨论
肝硬化门静脉高压症病人上消化道大出血多数是因食管胃底曲张静脉破裂引起，约占上消化道大出血的1／4~1/3，常导致休克，并发和加重腹腔积液及进行性肝功能衰竭等，预后恶劣。
门静脉高压症上消化道大出血时急诊手术死亡率高，尤其是肝功能ChildC级病人死亡率可达60%~70％［1］。随着非手术及介入治疗的进展，如药物生长抑素（施他宁)等的使用，内镜下曲张静脉套扎，硬化剂注射，经颈内静脉肝内门体分流术 目前在我国实际死亡多数肝硬化门静脉高压症上消化道出血病人首诊于基层，受到各方面条件的限制。如经内镜治疗及TIPS，需要相当的设备和经验，是目前基层医院还很难开展的。其实这些新兴的治疗手段的效果还并不尽如人意。大出血时行内镜治疗，由于受胃内血液的影响，多数不能满意施行，且短期内再出血率很高。而TIPS实际为分流术的一种，其不可避免的存在术后肝性脑病发生率高，及分流支架内血栓形成等并发症。所以我们不应盲从，而要从基层实际出发，综合利用好现有医疗条件来提高大出血病人的救治成功率。 对门静脉高压症上消化道大出血，我们应首先采取积极的非手术治疗。它是外科治疗的重要组成部分，可为手术治疗创造条件，使之更合理、有效。首先应迅速建立两条静脉输液通道，最好使用粗静脉留置针穿刺或行静脉切开，快速输入平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行交叉配血及血常规，红细胞压积化验，及时补充新鲜全血。但应避免过度扩容致门静脉压力升高引发再出血。严密观测，使收缩压维持在100 mmHg，脉率100次／min以下，尿量不少于30 ml／h，红细胞压积不低于30%。 在药物方面，我们使用垂体后叶素20 u及硝酸甘油2 mg溶于5％葡萄糖200 ml，于20 min内静脉点滴完毕。必要时4 h后重复。有人观察［2］，联合使用垂体后叶素及硝酸甘油较以往单纯使用垂体后叶素，可明显降低门静脉压力，同时预防了垂体后叶素对心血管的不良影响，疗效与善得定相当。近年来，生长抑素类(如施他宁，善得定)因其疗效好而不良反应少，被认为是首选药物。但其价格昂贵，可根据病人情况选用。另外我们还主张同时使用H2受体拮抗剂(如西咪替丁)或质子泵抑制剂(如奥美拉唑)，以抑制胃酸分泌，减轻对出血灶的刺激，且抑制胃酸后使胃蛋白酶活性降低，减少对血凝块的消化作用。尤其是奥美拉唑，据我们观察，配合应用时止血效果明显增加。而在未明确出血的原因时更有意义。因为门静脉高压症上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉破裂，而可能是肝源性溃疡(HU)或门静脉高压性胃病(PHG)，采用抑酸药物与降低门静脉压药物联合应用，可使绝大部分的HU和PHG出血得到控制。 三腔管压迫止血迅速而确切，有效率可达80％左右，作为基层医生应熟练掌握。使用中应注意防上吸入性肺炎，食管破裂及窒息等并发症。另外我们体会使用三腔管还有诊断性治疗的作用。在使用三腔管压迫后，可用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗干净，如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血，如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能性较大。在需要急诊手术治疗而病情又不允许行内镜检查或内镜检查失败而不能明确出血原因及部位时，更有实际价值，可避免手术的盲目性。 经验证明，食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血都对病人全身状况及肝脏功能造成严重损害。有调查显示［3］，门静脉高压症再次出血病死率几乎是首次出血的两倍，且对于大出血病人来说，手术越迟病死率越高。48 h后手术是24 h内手术病死率的1倍多。我们认为对大出血病人，肝功能属ChildA或B级者，经积极保守治疗12 h及脾功能属Child C级者保守治疗24 h不能止血者应立即手术治疗。对经非手术治疗出血停止者，择期手术等待时间也不宜太久，以2周为宜，以免再次出血。而面对出血停止后，短期内又复发出血者，应果断采取手术治疗。延迟手术，过久的观望和等待，将使病人手术耐受性更趋恶化，最终失去抢救机会。本组中肝功能属Child B、C级者各1例，均在连续不断出血的情况下，被迫于大出血后4 d、7 d接受手术，术后8 d死于肝肾功能衰竭。 对于手术治疗，我们知道，时至今日，除肝脏移植外，无论分流术，还是断流术，手术的目的尚限于防治食管-胃底曲张静脉破裂出血，以及切除巨脾治疗脾功能亢进，尚属一种治标的方法。各种分流术均降低肝脏的门脉血供，术后肝性脑病发生率高，分流口易并发血栓形成，加之手术操作复杂，故不适合急诊手术。至于近年来的分流加断流联合术，明显延长了手术时间，扩大了手术范围和创伤。尤其是其合理性与有效性尚有待进一步证实。故主张行断流术者日渐增多。有统计显示［4］，近年来我国行断、分流术的比例为2.86∶1。而在急诊术式的选择上应遵循有效、安全、简单、创伤小的原则，其中贲门周围血管离断术应作为首选。因其在控制出血的同时，能维持门脉血的向肝灌注，从而有利于肝功能的改善，因其操作不复杂，适应证较宽，适合于基层。杨镇［5］等统计手术止血率为98.4％，手术总死亡率为3.6%，术后肝性脑病为3.6％，纵观报道，断流术后近期再出血，多系遣漏胃冠状静脉的高位食管支和(或)异位高位食管支，少数因遗漏胃后静脉而致断流不彻底所致。本组1例术后第1天再次出血，急诊开腹探查行高位食管支结扎而立即止血。故手术操作应规范化，断流必须彻底，其中高位食管支或可能存在的异位高位食管支的离断是手术成败的关键。 对手术中是否常规切除脾脏，有学者认为，门静脉高压时的巨脾是“病理脾”，切除后可纠正脾功能亢进，还有助于延缓肝脏纤维化。故多数人主张同时行脾切除术。2000年以后，我们对肝功能功能属Child C级以及合并休克的危重患者。为避免脾切除术所带来的风险，减少并发症，最大限度的挽救患者的生命而选行脾动脉结扎术。我们认为其合理性和可行性在于：门静脉高压症时脾周围形成广泛的粘连，特别是血管性粘连，可看作是机体代偿性“自发性门体分流”。脾切除后则破坏了门体间的支而使门脉压力增高。有研究表明［6］，行脾动脉结扎脾大部切除后残脾腹膜后移植，移植脾半年存活率达100％，脾亢症状于术后短期内迅速纠正而无复发，对疗效及预后等方面无不良影响。切除脾脏，可使机体对病原易感性增加，凶险感染发生率增高。本组有4例行脾动脉结扎加贲门周围血管离断术，其中2例生存者经追踪B超检查，脾脏较术前明显缩小，影像清晰，无脾内积液和坏死，脾亢症状得到部分纠正。 总之，我们认为对门静脉高压性上消化道大出血的外科治疗应是综合性及个体化治疗。急诊术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则，正确把握手术时机，而加强术后监护及治疗亦是手术成功的重要保证。 文献： ［1］ 吴在德，吴肇汉.外［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：551. ［2］ 张银华，姜莉.小剂量垂体后叶素与硝酸甘油联合治疗食管静脉曲张破裂出血的临床观察［J］.临床肝胆病杂志，2000，16(2)：112113. ［3］ 冷希圣.如何看待门静脉高压症上消化道大出血的急诊手术［J］.实用外科杂志，2000，20(8)：463464. ［4］ 黄莛庭.门静脉高压症外科治疗的现状和未来［J］.中国普外基础与临床杂志，2001，8：255. ［5］ 杨镇，戴植本，裘法祖，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析［J］.中华普通外科杂志，1997，13：74. ［6］ 张俊峰，陈积圣，陈规划，等.自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门静脉高压症210例分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24(12)：733734.
