耳后扩张皮瓣覆盖自体软骨支架全耳再造术

                     作者：杨韩芳，黄秀珍，杨改霞，田小琴

【关键词】  扩张皮瓣；自体软骨；耳再造

　　［摘  要］ 目的：探讨应用耳后扩张皮瓣覆盖自体软骨支架行耳廓再造术的方法，提高耳廓再造的形态效果，减少并发症的发生。方法：以自体肋软骨为耳支架，耳后扩张张皮瓣和耳筋膜覆盖支架，对8例小耳畸形的患者进行了耳廓再造术。手术分两期进行，一期扩张器置入，二期为耳廓再造术。手术分两期进行，一期扩张器置入，二期为耳廓再造。结果：8例患者除1例耳后筋膜瓣植皮成活不良外，其余患者无支架外露及其他并发症的发生，外耳形态较满意。结论：耳后扩张皮瓣和耳后筋膜瓣覆盖耳支架再造耳廓术成功率高，外形逼真。

　　［关键词］ 扩张皮瓣；自体软骨；耳再造

    耳廓再造是器官再造术中较复杂的一种手术，也是整形外科棘手的难题之一。2001年3月至2004年5月，我们利用耳后扩张皮瓣覆盖自体软骨支架对8例小耳畸形的患者行耳廓再造术，临床效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  临床资料  本组患者共8例，男6例，女2例。年龄8岁~21岁，平均16岁。其中右耳5例，左耳3例。6例为先天性小耳畸形，2例为烧伤和外伤后耳廓缺损。在先天性小耳畸形中，1例外耳道发育正常，其余患者均明显减弱，气导消失，骨导减弱。

　　1．2  手术方法  手术在全麻或局麻下进行，分两期。I期手术：扩张器置入。根据再造耳的位置、大小及局部皮肤的情况，在耳后皮肤上用龙胆紫画出扩张器埋置的位置及剥离范围，在扩张器埋置范围外耳后发际内1．5 cm~2．5 cm处，做与耳廓长轴平行的切口线，长约3 cm~5 cm。切开皮肤、皮下组织，潜行剥离皮下层，形成所需大小的皮下腔隙，压迫及电凝彻底止血后，将50 ml肾形扩张器置入展平，扩张器的注射阀埋入切口附近的皮下，扩张器的深面置负压引流管，分层缝合皮下及皮肤。术后7 d拆线，拆线后即可经阀门向囊内注水进行扩张，每3 d~5 d一次，每次注水10 ml，达到预期容量后即可进行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术：在I期手术两个月后，取出扩张器后行耳廓再造术。
　
　　1.2．1  扩张器的取出  沿扩张皮瓣的边缘或原置入切口切开皮肤或做多叶形切口，取出扩张囊形成耳廓皮肤。

　　1.2．2  软骨支架及耳后皮片的制备  取第七，八肋软骨联合部，做梭形切口，先切取3 cm×5 cm的梭形皮肤，修薄备用，再切取6 cm~8 cm长的肋软骨行耳支架的雕刻，雕刻形状以健侧耳模片为准。

　　1．2.3  耳后筋膜瓣的形成  沿扩张皮瓣切口下缘切开耳后筋膜。分离筋膜瓣，其形状如扩张皮瓣。

　　1．2.4  耳支架固定  将耳支架置入扩张后的皮下腔隙内，在耳廓正常软骨的位置，用4号不可吸收线将软骨支架固定于残留软骨及深部组织上，扩张皮瓣覆盖耳前支架，耳后支架用筋膜瓣覆盖，最后用游离植皮消灭耳后创面，打包包扎固定。术后放置负压引流，以使耳廓支架成型并引流,术后6 d拔出负压引流管，12 d换药拆线。

　　2  结果

　　8例患者除1例植皮成活不良，经补充植皮痊愈。其余病例皮瓣及皮片均成活良好，无支架外露，随访0.5 a耳廓外形较满意。

　　3  讨论

　　再造耳廓的外形，在很大程度上取决于支架材料的选择和对支架的精心雕刻。迄今已有很多材料来充当耳支架［1，2］，如：异体、异种软骨，羟基磷灰石，PTFE等，但这些材料各有不足。Medpor是一种应用高密度多孔聚乙烯，实验和临床研究已证明对人体无毒性，生物组织的相容性好，人体血管和组织可长入假体，不足之处是仍稍偏硬缺乏柔软可弯可曲的要求，且价值昂贵。近年来以肋软骨的应用最为普遍，我们选择了自体的第七、八肋软骨，因其易于雕刻，不存在排斥反应，且可以随年龄增长而增长。应用8例，无支架的外露、脱出等明显的并发症。我们认为一个良好的耳支架应该具有以下优点：较好的生物相容性，能长期保持稳定的形状，具有精细的结构，和较好的立体表现能力，较薄并具有一定的弹性。自体软骨的特性较接近。然而无论哪种支架，都不能象耳软骨一样，菲薄、柔软并具韧性。

　　耳廊再造的手术方法主要是一期手术方法和分期手术方法［3］，冀航［4］等采取I期和分期法再造先天性小耳畸形耳廓缺损，分别形成耳后皮瓣、筋膜瓣全耳再造和皮肤扩张后，分期全耳再造两种方式，认为耳廓软骨支架的立体雕刻是本技术的关键，耳后皮肤扩张及充分利用小耳组织、术后持续负压吸引，有助于塑造更加完美的耳廓。我们应用耳后扩张皮瓣和耳后筋膜瓣包埋支架，使覆盖支架的皮瓣更薄、血循环更好，覆盖后张力更小，解决了部分患者覆盖组织不足，再造耳廓毛发较多的问题。其次，耳后筋膜瓣循环良好，提高了植皮的成活率。我们8例手术均于筋膜瓣上植皮，除1例由于血肿致皮片成活不良外，其余均成活良好。总之覆盖组织中含有筋膜瓣，可以减少支架外露的机会，同时由于筋膜瓣良好的血运，使其更具较强的抗感染能力。

　　在8例病例中，我们均在I期埋置扩张器后，Ⅱ期行耳再造术，这中间扩张器的置入；注水扩张；扩张皮瓣，耳后筋膜瓣的分离形成以及耳后筋膜瓣上的游离植皮，每一环节都需要谨慎细心的操作。否则将导致并发症的发生，手术的失败。我们体会到：剥离扩张器置入的腔隙应宽松，层次应一致，加上彻底止血，充分引流是I期手术成功的关键；注水期间应加强护理，每次注水量以不影响皮瓣血运为宜，如皮瓣中央发白、疼痛，说明注水量偏大，应回抽，以保证皮瓣血运，防止扩张器外露；Ⅱ期手术时，扩张皮瓣和筋膜瓣应将支架包埋完整，负压引流应放置6 d，使支架和包埋的组织成为一体，减少支架外露的机会，提高塑形的效果。在使用扩张器的病例中，最常见的并发症是扩张器的外露、渗出，血肿、感染、皮肤的坏死等，耳廓再造术后，除一般的并发症外，另一较为常见的并发症是耳支架的外露，耳支架固定不良，在本组病例中，我们未出现扩张器的并发症。应用扩张皮瓣，去除囊外包膜，使皮瓣变薄覆盖组织张力变小，未出现一例支架外露者。耳再造术后很长一段时间，耳廓都将处于一个塑型期，应让患者有充分的思想准备。总之，耳廓再造要做到手术和技巧相结合，力求再造耳在外形上具有良好的美学效果。

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　　［1］  郭爱华，柳大烈，王飑，等．高密度多孔聚乙烯耳支架I期耳廓再造［J］．实用美容整形外科杂志，2003，14(6)：306.

　　［2］  吴建明，吴包金，林子豪，等．四种耳廓支架材料与临床应用评估［J］．实用美容外科杂志，2004，15(6)：297．

　　［3］  王炜.整形外［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1068.

　　［4］  冀航，胡志奇，高建华.先天性小耳畸形的耳廓再造［J］.中国美容医学，2003，12（1）：9294.