动态心电图在起搏器随访中的应用价值
【关键词】 心电描记术；起搏器；动态心电图
［摘 要］ 目的：探讨动态心电图在埋植人工心脏起搏器患者随访中的应用价值。方法：采用24 h动态心电图对42例安装心脏起搏器患者进行随访，并与常规心电图检查结果相对比，分析起搏、感知及与起搏器相关的心律失常。结果：动态心电图发现起搏器感知障碍14例,其中10例为感知过度，4例为感知不良，发现2例起搏功能障碍。14例感知障碍中仅有2例在常规心电图中检出。检出与起搏器相关的心律失常19例。根据动态心电图结果进行相应临床处理后,部分起搏器的感知功能异常消失。结论：动态心电图对起搏器感知障碍的检出率较高，在埋植起搏器患者的随访中具有十分重要的应用价值。
［关键词］ 心电描记术；起搏器；动态心电图
The Value of Ambulatory Electrocardiogram in Pacemaker Follow up
Abstract:Objective To study the value of ambulatory electrocardiogram in pacemaker followup.Methods 42 patients were received 24hour ambulatory electrocardiogram monitoring.Pacing or sensing abnormalities and pacemaker related arrhythmias were analyzed.Results Pacemaker sensing dysfunction was found in 14 patients and pacing dysfunction in 2 patients.Of these 14 patients with sensing dysfunction,10 patients were over sensing and the other 4 patients were under sensing.Only 2 patients with sensing dysfunction were found in ECG.Pacemaker related arrhythmias were found in 19 patients.After adjusted the corresponding parameters of the pacemakers according to the DCG monitoring results,sensing abnormalities disappeared in part of them.Conclusion These findings suggest that DCG monitoring be superior to other techniques in terms of finding both symptomatic and asymptomatic dysfunction of pacemaker pacing or sensing.
Key words:Electrocardiogram;Pacemaker;DCG
24 h动态心电图(DCG)是检测心律失常的可靠仪器，随着人工心脏起搏器在临床的广泛应用，DCG已作为起搏器随访的一项重要检查。DCG较常规心电图记录时间长,可反映患者在日常生活(休息和活动时)的心电图变化，而且DCG有起搏标识导联,对起搏器的工作状况更易识别。自2003年6月至2005年3月，笔者用DCG对42例埋植了永久型人工心脏起搏器的患者进行了随访观察，以便了解心脏起搏器的工作状态、自身心搏和心律失常情况，从而有效的调整起搏参数和对合并心律失常患者做出相应的，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组为安装起搏器术后患者共计42例,其中男24例,女18例,年龄12岁～78岁，平均56.2岁。临床诊断冠心病30例,心肌炎后遗症6例,心肌病2例,先天性心脏病1例，风心病、甲亢性心脏病和射频消融术(RFA)后各1例。心律失常类型：病态窦房结综合征(SSS)23例，SSS+房室传导阻滞(AVB)7例,Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)9例,高度房室传导阻滞3例。随访时间距起搏器安装时间1周～8.5 a不等，随访次数1次～4次。起搏器类型：心室起搏(VVI)19例，心房起搏(AAI)8例，双腔起搏(DDD)8例，单根导管双腔感知心室起搏(VDD)7例。埋藏起搏器时起搏阈值0.3 V~1.1 V,R波高度3.2 mV~18.2 mV，术后起搏器电压、感知灵敏度参数为标准参数。
1.2 研究方法 采用美国康泰TLC98动态心电图分析仪，同时记录CM5、CM1、CM3、CMF四通道心电图，每例患者记录时间为24 h，应用回放式机分析，人机对话纠正误差，正确判断起搏器的起搏及感知功能，观察分析与起搏有关的心律失常。
2 结果
2.1 起搏器工作情况 42例安装起搏器的患者中，常规心电图仅发现起搏器功能障碍2例，其中感知不足或低下各1例。而动态心电图检出起搏器功能障碍16例(包含常规心电图发现的2例)，检出率为38.1%，与常规心电图比较差异有显著性（χ2＝6.04，P<0.05）。DCG检出的起搏器功能障碍中，有2例为起搏功能障碍，14例感知功能障碍，具体结果见表1。14例感知障碍中仅4例出现症状，其余均无症状。1例为起搏器电池耗竭，起搏频率由72次/min减低为60次/min，行起搏器更换；1例起搏频率与程控一致,感知障碍频繁出现，予更换起搏器；2例为肌电干扰，起搏抑制出现长间歇，RR>2 800 ms，自觉头晕、晕厥。将感知灵敏度调低后复查，肌电干扰引起的感知失效，最长RR<2 000 ms，症状消失。表1 不同起搏方式感知功能障碍发生情况起搏器（略）
2.2 19例(45.2%)存在起搏器引起各种心律失常 其中室房传导致心房回波和反复搏动9例次，间歇1例次；起搏器介入的心动过速4例次,均为DDD所致；起搏器室房分离12例次；逸搏－夺获心律11例次。
2.3 20例(47.6%)出现与起搏器无关自身心律失常 其中房早12例次，室性早搏(PVS)10例次，房扑2例次，房颤2例次，短暂房速3例次，短暂室速1例次。
3 讨论
3.1 DCG优点 3通道同步分析,对细小波形可区别为心电图波形或干扰波,了解起搏心律次数,占总心搏数百分比，可发现有症状或无症状的一过性起搏功能障碍和起搏器诱导心律失常及自身心律失常。DCG对间歇性功能障碍的检出率较高。本文随访42例,DCG发现起搏器功能障碍16例,而常规心电图仅仅发现2例,两者比较差异有显著性。在常规心电图漏诊的14例中,全部为间歇性起搏器功能障碍。所以,在埋植人工心脏起搏器患者的随访中，除了要常规作普通心电图及X胸片等检查以外,还要考虑作DCG检查。特别是对于那些临床症状严重、起搏器电池即将耗竭的病例，DCG检查更是随访中不可或缺的手段,否则容易漏诊起搏器功能障碍,延误患者的及时治疗［1］。
3.2 起搏功能障碍 本研究检出2例起搏功能障碍。起搏功能障碍多见于起搏器电源耗竭或电极断裂。电极部分断裂或电源早期耗竭者,临床可有间断性起搏功能障碍及感知功能障碍的表现,电极部分断裂者起搏障碍可能出现在活动时，DCG对其诊断更有帮助［2］。
3.3 感知功能障碍
3.3.1 过感知 本研究中共检出过感知10例，心室过感知和心房过感知各5例。其中3例为VVI，1例为AAI，5例为DDD，1例为VDD。心室过感知由肌电位干扰或误感知肌电而不发放脉冲信号造成，其中1例在24 h内共发生32次的肌电致心室过感知，且RR间期均>1 400 ms，最长RR间期达2 800 ms，患者有轻度不适感；其余患者没有自觉症状。部分患者经体外程控降低了心室的感知灵敏度后，复查DCG，心室过感知情况消失。5例心房过感知均由肌电位干扰造成，致起搏频率加快，起搏周期不等长。这些患者在低头、弯腰时常感到心悸,体外程控调整心房感知灵敏度，心悸感消失。有研究表明复合双极心房感知系统起搏器抗肌电位干扰的能力明显优于普通单极心房感知系统,因此选择复合双极心房电极的起搏器可降低因肌电干扰造成心房过感知的发生率［3］。
3.3.2 感知不良 感知不良由多种因素引起，如常见的电极脱位、起搏阈值升高、起搏器与起搏电极接触故障(如接头处生锈)等，表现为持续频发感知障碍，需调整起搏器的电压及感知灵敏度或手术处理［4］。
本组共发现感知不良者4例，其中心室感知不良发生1例为VVI，由于DCG显示发生次数较少（<10次），故未调整起搏参数；心房感知不良发生3例，2例为DDD，DCG显示间歇性出现不感知P波，体外程控提高心房感知灵敏度后,感知不良消失；VDD发生心房感知不良1例,因该起搏器配用的是心房漂浮电极,心房电极没有直接接触心房肌，故发生部分P波感知不良。4例感知不良者有2例持续频发伴有临床症状,其DCG检查感知不良与自身心律百分比（>5%）明显高于其余2例感知不良无症状者（<0.5%），并有明确起搏故障原因，需要换起搏器。2例短暂隐性感知不良无明显症状者，在室性早搏、室速后出现，考虑心律失常落在起搏器反拗期内而未感知。因此,对于出现原因不明的短暂感知不良而无症状的安装起搏器患者,可定期复查,不需处理［4］。
3.3.3 心律失常的检出 安置心脏起搏器的患者,可看到几乎所有的已知的心律失常,以及起搏器介入的独特的心律失常，因为:不规则的心律失常是功能正常的起搏器与患者自身心律相互作用的表现；正常工作的起搏器可能诱发室上性或室性快速心律失常；用起搏器的患者仍可发生自身心律失常；起搏器功能参数程控不恰当或起搏系统的故障可引起心律失常［5］。
随访中发现2例安装VVI起搏器患者的自主心律为心房扑动和心房颤动,致起搏周期出现不等长，故将起搏器程控为DDD工作方式。有研究发现47.6%的室房传导患者发生起搏器综合征，通过DCG检查发现室房传导可能有助于对起搏器综合征的诊断［6］。本研究检出10例次室房传导，有2例安装VVI起搏器的患者出现进行性加重的头晕、乏力、晕厥、下肢水肿等症状和体征，1 a后DCG检查发现VVI起搏心律均伴有室房逆传，RP间期0.20 s，诊断此患者患了起搏器综合征，通过降低起搏频率，同时打开起搏器的滞后功能，患者的症状和体征逐渐消失，心功能恢复正常。检出4例次由异常感知导致的起搏器介入性心动过速（PMT），其中2例次的PMT是由快速房颤诱发，心电图表现为起搏频率不齐、频率快慢不一，可见房性心律失常；2例次的PMT是由肌电位干扰引起，心电图可见起搏频率均达到起搏器下限频率，可见明显的肌电波。
总之，DCG是检查起搏器术后功能快速有效方法之一，它能判定起搏器的感知功能和起搏功能是否正常，可连续记录心电图，能发现常规心电图未发现的间歇性起搏器感知功能不良或感知过度，对于无或有症状的间歇性起搏或感知障碍它都能确切反应,同时能判别故障与症状的关系［7］。因此，DCG应作为起搏器随访的一项首选方法。
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