子宫腺肌病的二维及彩色多普勒血流显像探讨

【关键词】  彩色多普勒血流显像;子宫腺肌病；病理分析

　　［摘  要］ 目的：为提高子宫腺肌病的超声诊断符合率，子宫腺肌病的二维声像图特征，探讨彩色多普勒血流显像(CDFI)在子宫腺肌病中的诊断价值。方法：对术前二维声像图(2D)及CDFI诊断的62例子宫腺肌病的声像图特征、临床特点与术后病理结果对照进行综合性分析总结。结果：对62例子宫腺肌病的CDFI表现和术后病理结果分析，子宫腺肌病超声诊断符合率为79．03％(49／62)，误诊率20．97％(13／62)。结论：CDFI对子宫腺肌病的诊断有较高的确诊率，有一定临床应用价值。对可疑病例仔细分析可降低误诊率,提高超声诊断准确率。

　　［关键词］ 彩色多普勒血流显像;子宫腺肌病；病理分析

    子宫腺肌病是子宫内膜异位症在子宫肌层的病变表现，近年来发病率有上升趋势。临床诊断主要依靠症状和妇科检查，超声检查已成为重要的辅助诊断方法。本研究将62例子宫腺肌病的二维声像图(2D)及彩色多普勒血流显像(CDFI)表现与手术病理结果作对照研究，就超声诊断方面进行了探讨。

　　1  资料与方法

　　1．1  临床资料 

　　我院门诊或住院妇科病人，对有症状者，如痛经并进行性加重者、月经增多、经期延长、月经紊乱、原发不孕或继发不孕患者来我科行重点筛查。经筛查出子宫腺肌病患者62例，年龄25岁~49岁。均有孕产史或人工流产史，临床表现为痛经并进行性加重46例，经期延长或增多59例，下腹坠胀28例。月经周期紊乱29例，原发不孕9例，继发不孕5例。行超声检查前全部做妇科检查，子宫增大者60例，质地较硬者61例，手感子宫表面凹凸不平者55例，有子宫旁包块者29例。2D声像图表现：子宫增大者59例，子宫形态异常者42例，肌层有回声增强光斑51例，肌层内有小片状无回声区52例，肌层内有回声稍强异常团块者26例，团块边缘不清、无包膜、无声晕、无回声衰减。后壁肌层大多较前壁肌层明显增厚，部分呈球形增大。有附件区液性包块者26例，其中单侧包块15例，双侧包块11例。包块内液性暗区均匀分布着细小光点回声，包块边缘欠清晰。手术62例，术后经病理确诊为腺肌病者49例，合并子宫肌瘤18例，多发性小肌瘤不合并腺肌瘤者4例，宫肌肥大症5例，功能性子宫出血2例，超声诊断符合率79．03％(49／62)。

　　1.2  仪器与方法 

　　采用仪器为百胜AU3型彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5 MHz，所有病例都在术前做CDFI检查，患者膀胱中度充盈，仰卧，耻联上行纵切、横切、斜切等多切面扫查子宫、附件及宫旁结构，测量子宫大小、观察子宫形态、宫壁回声、有无团块、团块边界是否清楚、内膜有无移位。应用CDFI观察子宫肌层及病灶的血流分布，PWD显示血流频谱，检测血流参数。复查手术病理结果，对术后标本肉眼进行观察，送病理科进行组织学检查，用病结果与超声声像图改变进行对照。

　　2  结果

　　2．1  子宫腺肌病2D声像图表现 

　　子宫形态和大小的变化：子宫增大的程度有所不同，多为轻度弥漫性均匀性增大，但很少大于孕3个月子宫大小。形态改变对诊断有很大帮助。但因病灶侵犯部位不同，形态也有不同。常表现为饱满、宫底圆钝、筒状、球状。当病灶局限性浸润，使子宫局部突出而不规则；子宫肌壁回声可分为四种类型：低回声型(39例)为局灶性不均质低回声。宫壁回声稍低，提高增益可见病灶呈稀疏的粗光点，无橄榄样图像；强弱回声型(13例)为病变部位肌层明显增厚，光点粗糙分布不均匀与子宫壁无明显界限；回声增强型(7例)：病变部位可见均匀的强光团，如腺肌瘤界限清晰，但周边无假包膜的暗淡光环；不均质回声兼无回声(3例)为病灶部位宫壁增厚、内部散在多个无回声区(月经期积血小囊)，子宫的大小及内部回声月经前后变化明显。子宫内膜前移，病变多侵犯后壁，故绝大多数患者(46例)后壁比前壁明显增厚，使子宫内膜向前壁移位，宫腔里弓形改变。12例患者病灶在前壁，表现子宫前壁明显增厚，局部突出酷似子宫肌瘤但无包膜，子宫内膜向后壁移位。

　　2．2  CDFI表现 

　　肌层彩色血流信号丰富，呈放射状或枝状血流信号者32例，呈漫状丰富彩色血流信号者11例。宫肌层频谱均呈较高阻力型，RI>0.65，舒张期切迹清晰，可测及静脉频谱。盆腔包块内均不能探测到彩色血流信号。

　　2．3  手术病理结果 

　　大体标本可见子宫壁增厚，尤以后壁增厚为主，即病灶主要位于子宫后壁，厚度3．0 cm~5．0 cm，部分形态呈球形增大。45例肌层内可见散在分布着咖啡样及紫兰色小囊。4例仅为多发性小型子宫肌瘤；5例为宫肌肥大症；功能性子宫出血2例。子宫肌纤维中镜下可以见到内膜组织，异位于肌层的子宫内膜腺体多是非活动性，囊状扩张腺体周围可见间质结构，邻近平滑肌呈不同程度增生。平滑肌增生较明显，有囊性扩张的子宫内膜腺体，间质少，肌壁间有岛状分布的腺体，周围平滑肌呈漩涡状排列，间质较多。另外，卵巢、子宫阔韧带、子宫直肠陷凹的直肠表面组织中均可以见到子宫内膜组织。

　　3  讨论

　　子宫腺肌病是子宫内膜异位症在子宫肌层的病变表现，即内膜异位生长在子宫肌壁上，多发生于育龄妇女，以30岁~50岁的经产妇多见［1］。尤以多产妇、人工流产、流产及其他宫腔内操作术史的妇女多见，近年来发病率有上升趋势。子宫腺肌病临床诊断主要依靠症状和妇科检查，因临床对诊断本病难度较大，对影像学等诊断技术提出更高要求。随着超声显像技术的广泛应用及推广，超声对本病的诊断起到重要的作用。子宫腺肌病与子宫肌瘤都是妇科常见病，但二者声像图有重叠现象，鉴别诊断仍有一定困难，相互间误诊的情况并不少见，诊断准确率尚待进一步提高［2］。

　　子宫腺肌病的发病机制尚未完全弄清，但与盆腔子宫内膜异位症的特征不尽相同，子宫腺肌病是由于有活力的子宫内膜及间质沿着子宫肌间隙直接向肌层侵入而引起的，一般认为是由于妊娠，妊娠损伤或宫腔操作的手术，如过强刮宫等等［3］。子宫内膜在子宫内的良性侵入，并伴平滑肌增生，肌束间有大小不一的小腔隙，随月经期小腔隙有积血小囊。本病分弥漫性和局限性两种类型：弥漫型为异位的子宫内膜弥散于整个子宫肌壁，使子宫前后壁弥漫性增厚，常以后壁为著。由于子宫内膜弥漫分布于子宫肌层内。而引起肌纤维及纤维组织的反应性增生，致使子宫呈均匀性增大，内部回声光点增粗增强分布不均匀而无边界局限性为腺肌瘤，子宫外观不规则呈结节状，极像子宫肌瘤［4］。本文根据声像图及病理的表现不同进行对照，可分三类：子宫肌层回声不均匀，病理大体标本子宫肌层没有明显增厚，壁间散在分布着2 mm~5 mm的咖啡样囊状物，镜下可见异位腺体，多为非活动性，囊状物周围可见间质结构，邻近平滑肌呈不同程度增生。这些病理变化应与此类相关声像图改变有关；子宫肌层高回声光团光斑型，此类病变大体标本呈现为界限较清楚的肿块或结节状、肌壁间有漩涡状结构，部分可见陈旧积血小及咖啡样小腔，镜下肌层有岛状分布的腺体，周围平滑肌呈漩涡样排列，间质较多。这些病理特征与形成声像图中的高回声团块有关；声像图上子宫肌层呈低回声或无回声团块型，大体标本肌层间咖啡样小腔较大，直径为3 cm~10 cm，有的甚至大至2 cm~3 cm，镜下平滑肌增生较明显中间有囊性扩张的腺体，间质较少，这些含液囊腔与声像图中的低或无回声团块呈相应关系。

　　子宫腺肌病的声像图表现容易与多发性小型子宫肌瘤及其他导致子宫增大疾病发生混淆，声像图改变较复杂多变，没有特征性表现，容易造成误诊。本组病人超声诊断符合率为79．03％，与国内其他报道基本相符［5，6］。子宫腺肌病极易与子宫肌瘤相混淆，因为两者在发病年龄、临床症状及超声图像方面有相似之处，可从如下几方面进行鉴别：大小和形态变化，子宫肌瘤和子宫腺肌病虽然都可以引起子宫增大，但子宫腺肌病有经期增大经后缩小的特征，而子宫肌瘤无此变化；局限性腺肌病多为圆形或类圆形低回声区；边界模糊不清，无包膜，回声中等偏强且不均匀，CDFI周边无明显环状血流包绕 子宫肌瘤呈球形，边界清楚，周边有假包膜回声，内部多成旋涡状，后方回声衰减明显，CDFI周边可见环状或半环状血流对于子宫腺肌病合并子宫肌瘤时，应结合临床资料综合分析作出诊断；子宫腺肌病的子宫内膜线大多前移，而肌瘤内膜线无固定移位，其移位的方向取决于肌瘤的生长部位。

　　本组病人子宫腺肌病超声诊断符合率为79．03％(49／62)，误诊率20．97％(13／62)。误诊的原因，可能与下列因素有关：病人肥胖及有腹部手术史，腹部有瘢痕，影响了超声图像的质量；子宫肌纤维肥大症，此型子宫回声增强，宫肌回声不均匀，类似腺肌症图像；功能性子宫出血病史与腺肌瘤病人类似，有月经失常，且有宫肌回声增强、光团出现等现象；宫内扩张的螺旋动静脉的横断面易被误认为是腺肌病的囊性小腔。图像较近似难以确认时，应注意病史的认真询问，对一些无痛经史的病人，应结合临床及妇科检查。另外，应提高超声操作人员的操作技术水平，获得高质量图像，有条件者可采用阴道超声检查［6］。本组病人声像图表现与病理改变关系密切，近年腺肌病患病率有上升趋势，对于育龄妇女有痛经史或有月经异常史的，应特别注意有否存在腺肌病，不能只依赖于宫肌层内是否有光团或片状小暗区。宫肌回声不均匀者，子宫增大(特别是球形增大)，应该结合临床病史，判断是否是腺肌病，如有巧克力样囊肿存在，其诊断的可靠性将大大增加，CDFI的应用有助于诊断率的提高。

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　　［1］张继菊，陈焱，刘云，等.子宫腺肌病的超声诊断及分析［Ｊ］.超声诊断杂志，2002，3(6)：458460.

　　［2］冉萍,陶才莉.子宫腺肌病与子宫肌瘤的超声鉴别诊断［Ｊ］.临床误诊误治，2004，17(2)：101.

　　［3］刘素云，朱雪莲，胡彩华，等.子宫腺肌病的超声诊断［Ｊ］.广东医学，2001，22(12)：11491150.

　　［4］孙健，于青.子宫腺肌病与子宫肌瘤超声鉴别诊断探讨［Ｊ］.临床超声医学杂志，2005，7(1)：2123.

　　［5］张丽萍，李淑芬，王卫萍.彩色多普勒超声在子宫腺肌病诊断中的应用［Ｊ］.中国超声诊断杂志，2005，6(3)：193195.

　　［6］段社教，申延琴.子宫腺肌病误诊原因分析及术前诊断临床探讨［Ｊ］.河北医学杂志，2000，6(9)：790792.