睾丸内容剥脱术治疗老年性前列腺肥大30例远期疗效观察

                         作者：杨士心，李金哲，高民安

【关键词】  老年人；前列腺肥大；睾丸内容剥脱；康复

    ［摘  要］ 老年性前列腺肥大合并尿潴留的方法较多。5 a来对高龄病人，伴有严重心肺疾患，体质差者，不能耐受传统的前列腺摘除术，或因困难，不能行前列腺电切术者，行睾丸内容剥脱术配合膀胱造瘘术治疗前列腺肥大，取得了简便、经济、创伤小、疗效好的效果。

　　［关键词］ 老年人；前列腺肥大；睾丸内容剥脱；康复

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  30例病人中，年龄在65岁~75岁25例，76岁~80岁5例。合并老年慢性支气管炎11例，肺原性心脏病6例，慢性冠性病8例，高血压及糖尿病5例。病史在3 a以上14例，在5 a以上11例，在7 a以上5例。都曾经口服乙烯雌酚或肌肉注射乙烯雌酚，留置导尿，口服竹林胺，抗感染等保守治疗多年。起初可缓解症状，减轻痛苦，但反复发作，2 a后效果不佳，病情逐渐加重。前列腺及双肾B超探查，均提示前列腺有不同程度增生增大，体积在4 cm×5 cm×6 cm范围者18例，合并双肾积水6例，肾功能正常。体积在6 cm×7 cm×8 cm范围者12例，合并肾积水5例，肾功能不全3例(BUN：8 mmol/L~9.6 mmol／L)。

　　1.2  病理生理  前列腺增生症是老年常见病，男性自40岁以上，前列腺开始不同程度的增生，50岁以后才出现症状，前列腺的正常发育有赖于男性激素的存在。青少年时期切除睾丸者，前列腺即不发育。前列腺增生的病因目前还不清楚，可能与老年性激素平衡失调有关。前列腺由围绕尿道的尿道周围腺体和在其外层的前列腺腺体组成。发生增生部分主要是围绕尿道的周围腺体。病变组织表现为腺管扩大、增生和平滑肌的增生。由胶原纤维螺旋状围绕着呈结节样，并将外层正常的前列腺腺体挤压成膜状，形成假包膜。增生形式有二种，一种是纤维组织较多，腺体较硬，腺体并不很大。另一种增生似子宫肌瘤，向各个方向，可呈分叶状，随着增生的进一步发展，膀胱逼尿肌增厚，黏膜出现小梁，严重时形成小室或假憩室，输尿管间嵴增厚，可加重排尿困难，输尿管末端活瓣作用丧失，膀胱输尿管回流，梗阻和回流又会引起肾积水和肾功能损害，梗阻和感染常为因果关系 ，反复炎性刺激，增生进一步加重病情［1］。

　　1.3  治疗方法  局麻或腰麻后，常规消毒术区(会阴及阴囊)，左手捏住一侧睾丸，使阴囊皮肤紧张，纵形切开阴囊皮肤及肉膜、睾丸白膜，剥离睾丸内容物，结扎止血。连续锁边缝合睾丸白膜。放置橡皮引流条，缝合阴囊肉膜及皮肤。术后48 h拔除引流条，7 d拆线。术后留置导尿约2周，导尿管不能插入的病员，行膀胱造瘘。留置导尿期间，定期用0.2％的雷夫诺尔冲洗膀胱，1次／d。鼓励病员多饮水，增加尿量，使尿液浓度变稀，对有效控制留置导尿管引起的膀胱感染，堵塞造瘘管有积极作用。

　　2  结果

　　30例病人中有12例术后20 d取掉导尿管，可自行排尿。15例术后30 d拔除导尿管，可自行排尿。采用此种术式，切口小，刺激小，手术损伤轻，虽属高龄，但均能耐受手术，原发病无复发或加重，仅有3例术中出现心率减慢(48次/min~54次／min)，考虑系术中刺激，引起迷走神经张力增高所致，用阿托品1 mg入壶、吸氧，5 min左右心率恢复正常，(65次／min以上)。顺利完成手术。有2例效果不明显，2个月后取除导尿管仍排尿不畅。有效率达93％以上。住院时间平均9 d。随访2 a，无复发，排尿正常，无尿急、尿频、排尿等现象，术后时间愈长，效果愈明显。术后6个月复查前列腺B超，提示肾积水消失，前列腺均有不同程度的缩小，未见复发病例，病员体质无明显下降，生活质量提高。

　　3  讨论

　　随着医疗及保健水平的提高，我国已步入老龄化社会，老龄人口已占到相当比例。男性的平均寿命已达到72.5岁，有许多老年人患前列腺肥大症合并尿潴留。一部分病人采用常规如雌激素口服肌肉注射、导尿、抗感染来治疗，早期虽可缓解，但遇劳累、感冒、饮酒、久坐、气候变化常使前列腺突然充血，水肿而复发。也有相当数量的病人行传统的前列腺摘除术及前列腺汽化电切除术，这些方法都有一定的局限性，不能解决一些特殊群体的治疗问题。本组讨论的睾丸内容剥脱术是在睾丸切除术基础上而来的。主要优点是手术创伤小，疗效肯定，符合目前微创治疗的医学新概念和原则，费用低。

　　尤其对合并心、肺、肝、肾疾病的病人更为适合。对这类全身情况不允许做创伤性较大手术的病人，过去只能行保守治疗，久而久之，会造成一系列严重后果。持续的梗阻终将导致肾积水，肾功能损害，甚至尿毒症。由于术后前列腺的缩小有一个过程，所以需要配合膀胱造瘘术，以解决排尿问题。睾丸白膜缝合后，病人仍可以扪及一阴囊内结节，形似睾丸，心理上没有被去势的感觉。大多数病人术后1个月可自行排尿，随后拔除造瘘管。且随时间的延长，体内雄激素水平减少，对前列腺的刺激增生作用减弱或消失，理论上相当于长期服用雌激素的效果。且无雌激素对心脏、肝脏及消化道的不良反应，从而使增生之腺体萎缩。正常男性50岁以上性欲和性能力逐步减退，到70岁左右完全消失，此类手术后病人同术前相比无明显变化。睾丸内空剥脱术不足之处是显效慢，多需20余天，才逐渐出现效果。通过临床实践观察，本手术应具备以下指征：病人无配偶，本人愿意，年龄在65周岁以上，术前曾用雌激素治疗且有效，又不能耐受长期服药者，本人困难，无力承担前列腺电切及传统前列腺摘除术费用者。通过对本术式30例分析观察，该术式疗效肯定，对手术室条件要求较低，不需要昂贵的手术器械，非常适宜基层医疗单位开展工作。建议外科同仁，根据患者具体情况推广应用，使之不断完善。

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　　［1］  武汉医学院，上海第二医学院.外［M］．北京：人民卫生出版社，2005，12：656657.