高血压药物治疗体会

                    作者：王捍，杜娟，赵德顺，纪凤鹏

【关键词】  高血压；药物；   
   
　　Key words:Hypertensive; Drug; Treat

    据我国卫生统计资料显示，我国高血压的患病率由20世纪50年代末的5.11%，至90年代初上升至11.26%，后十年上升了25%，我国现有高血压病人数达到1亿人以上［1］。但高血压病知晓率仅25%，治疗率12.5%，控制率只有3%，远远低于发达国家［2］。高血压是心脑血管并发症的独立危险因素。医务工作者因工作繁忙，而缺乏对高血压患者全面、细致、耐心的讲解，而使心脑血管病死率居高不下，为此对“习以为常、不以为然”的高血压病的防治工作仍任重道远。

　　1  评价高血压

　　要对每位高血压患者确定引起高血压病的病因，明确有无靶器官的损害及有无心血管疾病存在，病程及对治疗的反应。确诊有无其他心血管病危险因素或合并症的存在。确定出高血压病人的分期与危险度分层。

　　2  高血压的宣教工作

　　在治疗高血压之前，重视高血压的宣教工作。让患者及家属了解高血压病因及病理生理，现存的危险因素，靶器官受损程度及发生心脑血管事件的危险度分析，使其对今后的治疗有很好的依从性，能坚持终身治疗。

　　3  生活方式调整

　　所有高血压患者均应低盐（<6 g/d）低脂饮食，少食动物内脏、油脂、油炸食品，鸡、鸭去皮食用，鼓励高纤维、高钾、高钙、镁饮食，多食蔬菜、水果，热量来源以谷类为主。增加有氧运动锻炼，循序渐进，不要过激过劳，保持平稳乐观健康向上的心情。建议肥胖者减肥，有烟酒嗜好者戒烟酒等。虽然生活方式的调整不能完全控制血压，但对减少使用降压药种类与用量是确切有益的。

　　4  药物治疗

　　4.1  降压药种类  利尿药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）、α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。以上均可根据个体化情况作为一线药物使用。

　　4.2  用药原则  从低剂量开始；合理联合用药，减少不良反应；如对某个药物疗效很差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大该药剂量或加用第二种药物；使用具有24 h降压效果的长效制剂。

　　4.3  降压目标  青、中年和伴有糖尿病的患者应降至(120~130)/(80~85)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，老年高血压患者血压应降至140/90 mmHg以下。

　　5  个体治疗方案

　　5.1  合并左室肥大或心力衰竭者  限盐、减肥、ACE抑制剂、利尿剂可使扩大的心脏血管重塑。

　　5.2  合并心绞痛  β受体阻滞剂、对心率加快或血压升高所诱发的心绞痛尤为有效。长效钙通道阻滞剂是冠脉痉挛所致心绞痛的首选药，避免使用短效钙通道阻滞剂。心肌梗死患者选用β受体阻滞剂和/或ACE抑制剂以预防心肌梗死后心衰降低病死率。心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用β受体阻滞剂。

　　5.3  合并糖尿病  遵循高血压生活方式调整及糖尿病饮食，并服用降压降糖药。降压药以ACE抑制剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂优先选用。不宜选用β受体阻滞剂及大剂量利尿剂而影响血糖代谢。

　　5.4  合并高血脂  低盐低脂饮食、减肥、戒烟酒、增加运动锻炼，降压同时降脂至关重要。ACE抑制剂、钙通道阻滞剂对血脂无影响可选用，而a受体阻滞剂对降脂有益。而β受体阻滞剂、利尿药影响血脂代谢不宜选用。

　　5.5  肾实质病变  若有蛋白尿时限盐、限制蛋白、低钾饮食，首选ACE抑制剂，但肌酐为3 mg/dl以上或高血钾、肾动脉狭窄者禁用ACE抑制剂，而选用排钾利尿剂。

　　5.6  老年人  首选小剂量利尿剂与β受体阻滞剂联合，对单纯收缩期高血压有特效，长效钙通道阻滞剂也有效，避免使用α受体阻滞药及大剂量利尿以免引起体位性低血压，避免使用可乐定、甲基多巴以免影响认识能力。但a受体阻滞药对前列腺增生者可缓解排尿困难。

　　5.7  合并脑血管病  脑梗死时如血压低于180/105 mmHg，暂停使用降压药，保证脑血流灌注量，注意监测血压。当血压高于180/105 mmHg时可静脉注射降压药控制血压，而对脑血管后遗症者，尼莫地平可通过血脑屏障，缓解痉挛改善血供。脑出血者积极降压降颅压平稳血压。

　　5.8  合并哮喘  首选ACE抑制剂若不能耐受换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，不选用α、β受体阻滞剂以加重气管痉挛。

　　5.9  妊娠期  禁用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，以免胎儿致畸。

　　5.10  普通高血压患者  在满意控制血压的同时使用小剂量(8 mg/d~325 mg/d)阿司匹林以降低致命和非致命急性心肌梗死患病率，推荐下列降压药联合应用：双氢克尿噻6.25 mg，3次/d口服。倍它乐克从6.25 mg~12.5 mg开始，3次/d口服，以后逐渐增量使静息心率维持在60次/min左右。卡托普利12.5 mg开始，3次/d口服。渐增最大25 mg~50 mg 3次/d口服。选用一种长效钙通道阻滞剂，重度高血压且其他钙通道阻滞剂用药疗效差者最好选用波依定2.5 mg~5.0 mg，1次/d口服。以上4种药任取其中二种或二种以上组合，均可取得良好降压效果，并且能够做到药物种类个体化组合，且其中每一种降压药剂量适当、合理增减，真正实现用药个体化，而不建议使用复方降压制剂。不能任意组合及调整其中某种含量用量。患者在使用、更改降压药品种类、剂量时一定要在医生指导下进行。

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　　［1］  叶任高，陆再英.内［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001:258270.

　　［2］  中华内科学杂志心血管病学.我国心血管病10年回顾［J］.中华内科学杂志，1999，38(9):599603.

　　［3］  舒德芬.心血管疾病合理用药比较［J］.循证医学杂志，2004，25(4):244246.