重症急性胰腺炎的诊治体会
【关键词】 重症急性胰腺炎；手术；诊断
［摘 要］ 目的：探讨重症急性胰腺炎的的手术时机及治疗方法。方法：对1995年3月至2005年10月间收治的重症急性胰腺炎38例的系统性回顾分析。结果：对于重症急性胰腺炎，针对不同的病期以及有无感染，采取不同的治疗方法。首先要分清是胆源性的还是非胆源性的。胆源性的分梗阻性与非梗阻性。梗阻性的分完全梗阻与不完全梗阻。对完全梗阻的胆源性重症急性胰腺炎采取急诊手术或内镜治疗。对于不完全梗阻或非胆源性重症急性胰腺炎采取非手术治疗。治疗过程要密切观察，行CT复查看是否有感染的存在，已感染的患者专利制度监护24 h无效，需转手术治疗。结论：重症急性胰腺炎采用个体化的治疗方案治疗，能缩短住院时间，降低医疗费用，提高治疗率。
［关键词］ 重症急性胰腺炎；手术治疗；诊断
Experiences on Serious Acute Pancreatitis
Abstract:Objective To discuss the operation opportunity and treatment methods of acute pancreatitis.Methods The data of thirty eight patients of acute pancreatiats came to our hospital from 1995 to 2005 were retrospectively analysis in this artocle.Results To all the patients we decided time according to the pathogeny,complete occluded cystic pancreatitis and those who were infected in 24 hours with no curative effete were best fit to operation or endoscope treatment.Conclusion The pancreatitis can be well treated as tys different classitication.
Key words:Serious acuti pancreatitis;Treatment; Diagnosis
重症急性胰腺炎是外科发病凶猛、进展迅速、病程长、死亡率高的急腹症之一。已成为危及人民生命健康的重症疾病，其治疗观念正在逐渐改变。对于完全梗阻的胆源性重症急性胰腺炎采取急诊手术或内镜治疗，非胆源性和或不完全梗阻的重症急性胰腺炎，绝大部分可采取非手术治疗而治愈。在非手术治疗过程中复查CT发现已经感染的，监护24 h无好转，可采取手术治疗。我院1995年3月至2005年10月共收治重症急性胰腺炎38例，疗效满意现报告如下。
1 临床资料
本组38例，其中男16例，女22例，年龄23岁~78岁不等，平均52.8岁。其中胆源性的24例(胆囊炎12例，胆囊结石5例，胆石引起梗阻性黄疸3例，胆囊结石合并胆总结石4例)，非胆源性的14例，急诊手术4例，非手术治疗21例，入院2周后转手术的10例，拒绝手术回家1例，因就诊晚多脏器功能衰竭死亡2例(占5.2％)，其中3例行2次手术清创、引流。术后并发糖尿病3例。
2 讨论
2.1 重症急性胰腺炎的诊断
持续剧烈的上腹部疼痛(以脐左侧为主)，胆源性的从右侧开始，频繁的恶心、呕吐、高度的腹胀，上腹部出现明显的腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有腹部包块、偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑。腹水呈血性或脓性。可伴有休克，也可并发脏器功能障碍或严重的代谢紊乱，血、尿淀粉酶明显增高，增强CT扫描可发现胰腺出现出血、坏死灶及胰外侵犯征象。本组血、尿淀粉酶增高30例，其中2例病情危重，但血、尿淀粉酶并不增高，说明血、尿淀粉酶增高的幅度和病变的严重程度不成正相关。增强CT扫描不仅能诊断重症急性胰腺炎，而且能判断胰腺的坏死程度、有无感染的存在，是手术探查最可靠的依据，白细胞升高、血糖升高、血钙降低、血尿素氮或肌酐增高、酸中毒、氧饱和度下降，应考虑ARDS甚至出现DIC，急性肾功能衰竭等，死亡率高。
2.2 治疗
重症急性胰腺炎的病因不同、病期不同、治疗方法也不完全相同。
2.2.1 对胆源性的重症急性胰腺炎的治疗原则
首先要鉴别有无胆道梗阻的病变。凡伴有胆道完全梗阻的应急诊手术或内镜治疗。目的：解除胆道梗阻。手术方法：可选用经oddi氏括约肌切开取石及胆管引流术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术，加作胰腺坏死病灶清除及引流术。本组3例行急诊手术。对于胆道不完全梗阻及无梗阻的胆源性的重症急性胰腺炎患者，可行非手术治疗，待胰腺炎症消退后，再行胆道外科手术。
2.2.2 非胆源性重症急性胰腺炎的
根据病程的不同，采取不同的治疗方法。先行非手术治疗：本期的重点是加强监护治疗，纠正血液的动力学异常，营养支持，防止休克、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能障碍等严重并发症。非手术治疗包括：抗休克治疗，维持水电解质的平衡。胰腺休息疗法：如禁食、胃肠减压H2受体阻滞剂及胰酶抑制剂的应用，善得定0．1 mg皮下肌肉注射，乌司他啶40 mg静脉点滴等，预防性抗生素的应用，应采取能通过血的抗生素胰屏障，如：喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等要联合应用。镇静、解痉、止痛处理。中药用清胰汤胃管或直肠灌注，用皮硝全腹外敷，可促进腹胀的消退。霉菌的预防：可用氟康唑。营养支持可采用静脉高营养等。对治疗中出现感染者应中转手术：在非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作CT及CT引导下的细胞穿刺术，判断胰腺的坏死及胰外侵犯的程度及是否已感染。对临床出现：体温在38．5 ℃以上，白细胞>2.0×109/L、腹膜刺激征大于2个象限者。CT上出现气泡征及广泛的后腹膜渗出或细胞穿刺吸物涂片找到细菌者，均可判断为坏死感染。经正规的非手术治疗已超过24 h病情仍无好转，应行手术治疗。手术方法为：胰腺感染坏死组织清除及小网膜囊引流及腹腔灌洗术。有胰外、后腹膜侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除引流术或经腰作腹膜后引流术，术中要切除大网膜，充分引流小网膜腔，切开升结肠旁沟及降结肠旁沟，保证术后能继续引流毒性渗液和胰腺坏死组织，对合并胆道感染者，作胆道引流。若坏死感染范围广泛，严重者，需作胃造瘘及空肠造瘘。
2.2.3 再次手术的选择
由于手术清除坏死组织并不能阻止坏死病变的继续，一般在手术后第7天~第10天左右，将有新的坏死组织形成，感染又将出现另一个高峰。表现：体温升高39 ℃以上；各引流管引流物减少；腹胀明显；B超复查腹腔有大量的积液；CT复查腹腔出现新的感染灶，要及时做再次手术扩创，行坏死织织消除术。对外科大夫来说，一味考虑再次手术的面子问题和病人的承受力问题，往往就失去再次手术的时机，再次手术不是第一次手术的失败，而是病情发展的必然结果，是抢救生命的必经渠道，抓住再次手术的时机，及时扭转危局。
2.2.4 腹腔灌洗疗法
腹腔灌洗可以将富含胰酶和各种有害物质的腹腔渗出液移出体外，减少由它们所造成的局部和全身损害。本组有5例在非手术治疗过程中，发现腹腔渗液较多，但胰腺坏死未出现感染征象，局麻下经脐下作一3 cm的纵形切口，向上腹部和盆腔置入进水管和出水管，用平衡液灌洗，12 000 ml/d~15 000 ml/d，一周后病情平稳拔管。手术中若腹腔污染严重。渗液较多，术后也要采取腹腔灌洗疗法。可以冲洗引流腹腔残留或再次坏死的感染物，减少腹腔渗液的聚集，避免再次手术的发生。
2.2.5 降低重症急性胰腺炎的死亡率
重症急性胰腺炎存在两个死亡高峰，一个是疾病早期，即全身炎性反应期，死亡原因与早期多脏器功能衰竭有关。此期，要注意水电解质平衡的维持，保证有效的循环血容量，保证重要脏器特别是肾、肝、心、脑脏器的功能。另一个是在发病的中后期，即全身感染和残余感染期，死亡原因与后期并发症尤其是大血管的出血密切相关。术中要注意清创彻底，腹腔引流要通畅，术后作腹腔灌洗，避免胰液对腹腔血管的腐蚀，造成的大出血。大量的抗生素控制感染，胰酶抑制剂的联合应用等。只要我们能认识到以上两个死亡高峰，并采取有效的治疗措施，可使患者顺利度过，进入康复期而痊愈。
总之，重症急性胰腺炎病情重，病程长，并发症多，死亡率高。只要我们按照“个体化的治疗方案”进行治疗，明确疾病发生、发展、转归的，并采取中西医结合的治疗方法，就能缩短住院时间，降低医疗费用，提高治愈率。
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［1］张太平，赵玉沛，王莉.第七届全国胰腺外术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，1999，37：149150.
［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.1304.
［3］余枭，藏国辉.胆源性胰腺炎的手术时间选择［J］.实用外科杂志，2004，6：353.
