整体护理在维持性血液透析患者中的应用分析

【关键词】  整体护理；血液透析；肾疾病

　　［摘  要］ 目的:探讨整体护理在维持性血液透析患者中的应用效果。方法:回顾性分析实施整体护理前后A、B组患者共61例的护理特点。结果:与传统护理组比较，整体护理组血压异常发生率下降差异有显著性(P<0.01)，穿刺成功率上升差异有显著性(P<0.01)，急诊透析率下降差异有显著性(P<0.01)，内瘘闭塞率、住院率有降低趋势但差异无显著性；HB、ALB检测值6个月和1 a时差异有显著性(P<0.05和P<0.01)。结论:实施整体护理有助于提高维持性透析患者ALB水平，改善营养状态，纠正贫血，减少并发症，减轻了患者的负担，促进生活质量提高。

　　［关键词］ 整体护理；血液透析；肾疾病

　　我国20世纪90年代开始引进整体护理并予大力推广，但各地区、各专业部门不平衡，少见应用于维持性血液透析患者中［1］。血液透析是终末期肾脏病的重要措施，维持定期在门诊透析治疗的患者不必住院，开展整体护理较复杂、困难。现对我院血液净化中心近年来开展整体护理的情况进行回顾性分析，报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  材料 

　　分整体护理组(A组)和传统护理组(B组)。A组31例，为2003年7月至2005年6月在我院血液净化中心进行门诊维持性血液透析并按整体化护理模式实施护理的患者，其中男17例，女14例，年龄23岁～68岁，平均(46.3±13.5)岁；B组30例，为2001年7月至2003年6月在我院进行门诊维持性血液透析并按既往传统护理模式实施护理的患者，其中男17例，女13例，年龄25岁～67岁，平均(48.3±10.9)岁。两组患者均采用容量调控型透析机、醋酸纤维素膜透析器，碳酸氢盐透析，透析频率2次/周～3次/周，时间4.0 h/次～5.0 h/次，采用普通肝素或低分子肝素抗凝。两组资料完整，有可比性。

　　1.2  观察指标 

　　观察患者血压异常发生率、穿刺成功率、内瘘闭塞率、急诊透析率、住院率等各项比率，每月检测血红蛋白(HB)1次，每3个月检测血清白蛋白(ALB)1次，比较实施护理后6个月和1 a时HB、ALB检测值。将患者透析前血压较其基础血压高出15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)定为透析前高血压，将透析过程中平均动脉压下降30 mmHg定为透析中低血压；将一次性内瘘穿刺成功定为穿刺成功，其占本组穿刺总例次的百分数为穿刺成功率。

　　1.3  护理措施

　　1.3.1  健康及心理护理 

　　疾病的痛苦和高额医疗费用加重了患者的心理负担，担心日后生活困难而产生自卑、焦虑和恐惧等恶劣心理状态。我们仔细了解透析患者的家庭、社会条件，观察患者的反应，选择以形象为主的图片、画册，集中上课或个人辅导的方式，对患者和家属强化健康教育，使其了解疾病常识、透析的意义及自我护理概念等，对透析过程中出现的情况及并发症有足够的心理准备，尽量消除紧张、恐惧心理，积极主动地配合，维持血液透析治疗的充分性。

　　1.3.2  饮食与营养指导 

　　保证每天足够的热量和蛋白质摄入是避免和改善患者营养不良的基本手段。我们开展营养指导，使患者及家属正确理解饮食的重要性，充分认识营养不良的危害。《食物成分表》，合理安排饮食，充分强调蛋白质≥1.2 g/(kg・d),热量≥30 kcal/(kg・d)的营养要求［2］。仔细询问患者的食欲和食物摄入情况并加以分析，严格控制病人的水钠摄入量，防治胃肠道疾病，注意纠正影响营养状态的异常因素。注意鉴别体重增加是由于水钠潴留所致抑或干体重的增加。

　　1.3.3  血管通路的保护

　　内瘘穿刺时防止止血带结扎时间过久，避免固定穿刺点而使血管内膜粗糙而易形成血栓阻塞血管。注意无菌操作，防止穿刺感染，并指导病人对血瘘的保护。适当加强对造瘘肢体的锻炼，对预防血瘘阻塞有一定的帮助。

　　1.3.4  血液透析过程的个体化护理 

　　根据患者基础疾病特点和透析时状况，采取个体化护理措施，注意定时监测血压、血糖、脱水量等，及时适当调整透析液温度、钠浓度、超滤率，防止血压异常波动，防止低血糖反应。

　　1.3.5  监督用药情况 

　　叮嘱患者记录应用的药物品种、剂量和时间，我们从记录了解服药依从性，分析调查其依从性差的原因，与患者建立伙伴式护患关系，以患者的感受为基础的健康理念模式为指导进行健康，从而提高患者的服药依从性，使其能按要求用药，特别是一些降压药、胰岛素、抗生素。

　　1.3.6  建立随访制度 

　　家访与电话随访相结合，动态了解病人的透析情况，及时帮助讨论、解决病人的生理、心理、家庭、社会问题，使透析得到有效坚持。

　　1.4  统计学方法 

　　计量资料用±s，均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05差异有显著性。

　　2  结果

　　见表1和表2。A组与B组比较，血压异常发生率下降差异有显著性(P<0.01)，穿刺成功率上升差异有显著性(P<0.01)，急诊透析率下降差异有显著性(P<0.01)，内瘘闭塞率、住院率有降低趋势但差异无显著性(P>0.05)。与B组同期比较，A组整体护理实施后HB、ALB检测值6个月时差异有显著性(P<0.05) ，1 a时差异有显著性(P<0.01)。表1  整体护理实施前后HGB、ALB的比较(略)注:与B组比较，(1P<0.05，(2P<0.01。表2  整体护理实施前后各项比率比较（略）注:与B组比较，1)P<0.05，2)P<0.01。

　　3  讨论

　　目前我国各地正大力推广以患者为中心的整体护理。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供最适合人的护理。在整体护理中，护士的角色不仅是病人的照顾者，更多的是病人的宣教者、咨询者、健康的管理者［1,3］。我们通过整体化护理实践与既往传统护理模式比较，各种并发症明显减少，透析质量明显提高。

　　肾性贫血是困扰透析患者常见的并发症，在实施整体护理组我们观察到透析患者的血红蛋白水平在明显上升，患者的精力、体力改善。这可能由于医患充分沟通，对促红素的正确应用有深入的认识和认真落实，方法确当，剂量足够，患者痛苦减轻而乐于接受。而且，由于护理措施的全面、及时，逐渐改善患者的蛋白质摄入情况，提高辅助用药依从性，有效控制了慢性感染的存在。血液透析患者存在炎症、铁缺乏可降低促红素效果，我们一旦发现患者有感染现象，及时对症应用抗生素，同时，强化监督患者铁剂、叶酸的服用。不良的心理状态和营养状况常伴随着肾病患者的整个过程。维持性血液透析患者营养不良可影响透析质量，同时也是并发症增加的重要因素。我们通过细致的健康教育及心理疏导，使治疗得到患者家庭和周围社会的充分支持，患者的情感障碍消除了，摄食能力改善，同时加强饮食与营养指导，随着营养治疗方案的有效制定、执行，我们观察到ALB逐渐上升，营养、贫血状况改善。可见，在整体护理中护士不只是当病人痛苦时给予治疗，而且要关心其康复、自理，促使护理由个人向家庭、社会延伸。

　　影响透析患者血压异常主要是容量依赖性因素，与水钠潴留或过度急剧超滤相关［4］。整体护理中护士仔细了解、分析患者的水钠摄入，并促使其自觉控制。透析时积极监测，采用可调钠透析、序贯透析、调节温度、改变服药或进餐时间等措施，明显地降低了透析相关性血压异常的发生率，提高透析质量。实施整体护理后，责任护士对病情更熟悉，对患者血管的走向、深浅、粗细、弹性了如指掌，大大提高了穿刺成功率。血管内屡是维持性血液透析患者的“生命线” ，护理好而延长使用时间是医护人员和患者的共同任务，反复穿刺失败造成局部血肿、压迫时间过长和力量过大、内瘘局部感染等因素是影响内瘘闭塞的常见原因［5］。护士更深入了解整体护理组患者的内瘘结构，在消毒、穿刺、压迫时更好做到有的放矢，有效保护内瘘，闭塞率有所降低。

　　住院率、急诊透析率是衡量透析质量和生活质量的重要指标。我们自实施整体护理后，患者由于合理的饮食指导，营养状况改善，水电解质紊乱得到控制，随访制度的建立使出现的问题得到及时解决，减少了并发症如高血钾、急性肺水肿、感染性疾病等的发生和药物的使用，急诊透析率明显下降，住院率也有降低趋势，减轻了患者的负担，促进生活质量的提高。

　　：

　　［1］张黎明.走出整体护理工作的误区［J］.中华护理杂志，2000，35(7):389.

　　［2］梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：388391.

　　［3］王伟智,王红,胡容,等.深化整体护理是理念与行为变革的过程［J］.中华护理杂志，2000,35(7):416.

　　［4］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：629632.

　　［5］陈香美.实用肾脏病学［M］.第1版.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1995：493501.