两组诊断名称近似疾病的医学编码体会

【关键词】  诊断近似

　　［摘要］ 目的：探讨两组诊断名称近似(黑棘皮病与角化棘皮瘤等)疾病的医学编码。方法：对两组诊断名称近似的疾病从临床表现、病理等方面进行分析，从而做出正确编码。结果：诊断名称近似而非同一种疾病，编码时要正确区分。结论：在做疾病国际编码工作中，经常会遇到许多近似的疾病名称，要依据医学基础知识，进行准确编码。

　　［关键词］ 诊断近似;医学编码;黑棘皮病;角化棘皮瘤

　　Experience in Medical Coding of Two Diseases with Approximative Diagnosis Name

　　WANG Zhantao

　　(The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang，Guangdong 524001，China)

　　Abstract：Objective To discuss the medical coding of two diseases with approximative diagnosis name.Methods To give right medical coding of two diseases with approximative diagnosis name by analyzing theirclinical findings and pathology.Results Some diseases with approximative diagnosis name are not same disease,it is paid attention for these diseaseswhich have similar disease name and give them correct medical coding.Conclusion According to the clinical findings and pathology of these diseases which have similar medical names,we must give disease correct medical coding during doing international medical coding.

　　Key words：Approximative diagnosis;Medical coding;Acanthosis nigricans;Keratoacanthoma

　　1  黑棘皮病与角化棘皮瘤［1］

　　1.1  黑棘皮病亦称黑色角化病  临床表现为腋下及其他皱折部皮肤色素沉着，灰褐色增厚、粗糙，伴有乳头状或疣状增殖，偶可泛发全身，约半数病人体内伴有癌症。其病因不明，可能与遗传、内分泌改变、交感神经功能失调及肿瘤影响有关。组织病理检查有显著角质增殖及乳头瘤形成，乳头向上呈指状突起，乳头间上皮突内有大量角质蛋白，乳头区域或棘细胞层增厚，附近可能出现棘细胞层萎缩。基底层及真皮上层黑色素增多，真皮血管周围有轻度的淋巴细胞浸润。在皮肤病中，黑棘皮病属于一种角化性皮肤病，根据ICD9编码原则，放在皮肤的其他肥大和萎缩情况，编码为701.2，而ICD10则放在皮肤和皮下组织的其他疾患，编码为L83。

　　1.2  角化棘皮瘤  临床表现为损害往往只有一个，好发于暴露部位，以面之中部如鼻、颊、眼睑、口唇最常受累，手背、腕、前臂亦常累及。损害迅速，数周到数月之内由丘疹转变成结节，以后自行消退，丘疹坚硬而形圆，肉色或带红色。以后增大为直径10 mm~20 mm甚至更大的结节，表面光滑有光泽，肉色至红色，中央有一充满着角质的凹坑，是为本病之特征。损害之基部绝无扩展性浸润；亦无自觉症状。损害充分发展后，即于数月，一般少于6个月之内消失，遗留轻度萎缩性瘢痕。组织病理检查见表皮增生下陷，不规则地向下生长，突入表皮，呈乳头瘤样，中心为不规则的火山口或环形腔，腔内充满角质。增生的表皮含有不典型的细胞和分裂象，可见有角化不良细胞。真皮中有致密的炎性细胞浸润。在皮肤科学里，角化棘皮瘤被认为是一种皮肤肿瘤，查ICD9其肿瘤形态学编码良性为M8070/0，恶性为M8070/3。

　　2  脐膨出、脐疝与脐茸［2］

　　脐膨出、脐疝与脐茸是三种不同的疾病，编码员应注意区分，以免编码错误。

　　2.1  脐膨出  指一种先天性腹壁发育不全的畸形，部分腹腔脏器通过脐带基部的腹壁缺损突向体外，表面盖有一层透明薄膜。根据ICD9编码规则，脐膨出属于先天异常疾病，应放在其他先天性骨骼异常，编码为756.7。而在ICD10中，脐膨出属于先天性畸形和染色体异常，应为肌肉骨骼系统中的先天畸形，应编码为Q79.2。

　　2.2  脐疝  是肠管经脐环向脐部突出于体表的皮下疝。在临床上，脐疝分婴幼儿脐疝和成人脐疝两种。婴幼儿脐疝较常见，它是由于脐环未闭合所致。在脐带脱落后，脐血管及胶样物质退化消失，腹膜与瘢痕性皮肤相连，而两侧腹直肌鞘的正中交织纤维尚未形成，于是形成一个薄弱环口，当腹内压增高时，腹腔内脏从此部位突出，形成脐疝。婴幼儿脐疝一般在脐带脱后数天至2周~3周时发生，故又称之为先天性脐疝。疝覆盖有一层真皮组织，这一点有别于脐膨出。疝环为富有弹性的腹横筋膜缺损，直径很少>2 cm，囊颈较宽，疝囊很少与疝内容物发生粘连，故一般为可复性疝，罕见嵌顿和绞窄。成人脐疝多见于过度肥胖的经产妇女，由于多次妊娠、分娩导致腹的腔内压力增高是引发脐疝的主要原因。成人脐疝的疝环较小，周围是坚韧的瘢痕组织，疝内容物多为大网膜和肠袢，常与疝囊发生广泛粘连，引起腹部不适和消化道症状，很容易发生疝内容物嵌顿和绞窄，引起肠梗阻。ICD编码根据其规则，婴幼儿脐疝在ICD9编码中属于先天性异常疾病，应归类至其他先天性肌肉骨骼异常，编码为756.7。而在ICD10编码中婴幼儿脐疝属于先天性畸形和染色体异常，应归 类至肌肉骨骼系统先天性畸形，不能归类者，应编码为Q79.2。而成人脐疝属于消化系统疾病，在ICD9中应归类至其他腹腔疝，伴有坏疽者，应编码551.1；伴有梗阻者，应编码为552.1，未提及梗阻或坏疽者，应编码553.1，而在ICD10编码中成人脐疝也属于消化系统疾病，归类至脐疝，伴有梗阻应编码为K42.0，伴有坏疽应编码为K42.1，未注明者应编码为K42.9。

　　2.3  脐茸  在胚胎发育过程中，卵黄管与中肠连接部逐渐变窄形成细长的管状，称卵黄管；卵黄管一端与肠道相通，另一端与脐部相连。胚胎5周～6周时卵黄管逐渐闭塞退化消失。若胚胎受某种因素影响，使卵黄管逐渐闭塞退化受阻，出生后仍保持部分开放或完全开放则依次出现脐茸、脐窒、脐肠瘘、米克尔氏憩室、卵黄管囊肿等一系列卵黄管在胚胎发育过程中退化不全所残留的多种畸形。脐茸即卵黄管完全闭塞，仅在脐部残留黏膜组织。出生后可在脐部见到红色黏膜组织，分泌无色黏液，甚至形成溃疡。如果新生儿脐带脱落后，脐部总是不干燥，呈粉红色，如绿豆大小的新生物，尤如葡萄串，表面常有渗液，甚至有脓液，这就是脐茸。根据ICD9编码原则，脐茸被放在消化系统的其他先天异常中，编码为751.0，而在ICD10中，脐茸系肠的其他先天畸形，放在脐肠系膜管存留，编码为Q43.0。

　　3  讨论［3］

　　在工作中，我们常会遇到疾病诊断名称相似的疾病名称，对诊断名称近似的疾病诊断，编码员要认真查阅医学基础知识丛书，并且应该熟识临床病、生理学、检验学、影像学等多学科知识。只有在仔细地分析疾病的病因、病理、临床表现及各项检查后，才能正确地根据国际疾病分类原则进行编码，从而减少编码的误码率。国际疾病分类涉及的医学知识相当广泛，编码员不但要精通国际疾病分类编码原则，而且还要有广博的医学基础知识，这样才能提高ICD编码的准确率。更好地为疾病统计、临床医教科研提供更为准确的资料，并为之提高服务质量。

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　　［1］  吴铁锋.皮肤病症状鉴别诊断［M］.江西：技术出版社，1999.

　　［2］  刘辅仁.实用皮肤科学［M］.北京：人民出版社，1996.

　　［3］  赵明，冯建铭，李薇.脐膨出与脐疝的分类编码问题［J］.临床误诊误治，2003,16(4):293.