多层螺旋CT在梗阻性黄疸诊断中的临床应用价值
【关键词】 梗阻性黄疸
［摘 要］ 目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)在梗阻性黄疸诊断中的临床应用价值。方法：70例经B超检查提示有肝内外胆管梗阻的患者，进行多层螺旋CT检查，平扫层厚和间隔为5 mm～10 mm，增强扫描增厚和间隔为5 mm，对原始数据进行层厚为2．5 mm，间隔为1．25 mm重建，传入工作站进行MPR、SCTC处理，对胆管梗阻定位和定性诊断作出评价，并与手术病理对照。结果：多层螺旋CT对梗阻性黄疸定位和定性准确率分别为100％和90％。结论：多层螺旋CT具有强大的后处理功能，对梗阻性黄疸定位和定性准确率高，是一种很好的无创性检查方法。
［关键词］ 梗阻性黄疸；诊断；多层螺旋CT
Application of MSCT in the Diagnosis of Obstructive Jaundice
Abstract:Objective To approach the value of clinical application in the diagnosis of obstructive jaundice．with multislice spiral．Methods MSCT enhancing scaning was performed in 70 cases with obstructive extrahepatic bile duct disease．Plan scan thickness and interval in 5 cm～10 cm,volume scan，arterial phase and hepatic parenchymal phase scanafter enhancement，thickness and interval in 5 cm～10 cm．The row data of hepatic parenchymal phase was first reformatted to bing out axial source images(ASI)．The data of ASI were transferred to workstation and MPR，SCTC was proceseed．Results Mscthave 100 and 90 rate in the accuracy of location and characterization in the obstruction.Conclusion MSCT have powerful aftertreatment，have highaccuracy to fixing and qualitation in obstructive jaundice，it is a goodnoin sultcheck method．
Key words：Obstructive jaunctice； Diagnosis;Multislice spiral； CT
梗阻性黄疸临床多见，其病因可分为肿瘤性、炎症性和外压性三大类。肿瘤性病变主要包括胆管癌、胰头癌和壶腹癌；炎症性包括胆管结石、胆管炎和胰腺、壶腹部慢性炎症；外压性者主要为肝门部及胰头周围肿大淋巴结和十二指肠恶性肿瘤侵犯胰头胆管所致。阻塞性黄疸术前明确诊断梗阻部位和病因对制订计划很有帮助，并能评估患者的预后。多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)能对梗阻部位进行动态薄层扫描，并能薄层重建后进行多种后处理，基本消除了部分容积效应和扫描时病人呼吸不一致所造成的层面跳跃，因此能够清晰显示扩张的肝内胆管、胆总管和胰腺管以及增大的胆囊，多平面重建(multiplanarreconstruction，MPR)能显示胆管的走行及病变与胆管的关系，胆道曲面重建(CMPR)能把胆管展开观察，清晰显示胆管壁情况，胆道三维容积重建(SCTC)能立体显示扩张的胆道情况，对梗阻性黄疸的定位准确性达100％［1］。本组通过对70例阻塞性黄疸患者进行MSCT检查，并行多种重建方法，进行回顾性分析，探讨MSCT在梗阻性黄疸诊断中的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
收集2002年1月至2005年5月70例经手术病理或ERCP及随访证实的阻塞性黄疸患者，男43例，女27例，年龄38岁～84岁，平均58岁，均有不同程度的皮肤巩膜黄染，伴上腹痛35例，发热13例，既往有因胆囊结石行胆囊切除史15例，因胆管结石行胆管手术史9例。
1.2 扫描方法
采用GE公司Lightspeed Speed Ultra型8层MSCT机和AW4．0工作站。扫描条件：120 kV、200 mA～300 mA、8层／0．8 s，层厚、层距5 mm～10 mm，进床速度17．50 mm／rot，UM7．0模式、螺距0．875∶1，完成肝胆区连续容积扫描约需8 s左右。扫描时，患者制动一次屏气完成，使用非离子造影剂，用量为100 ml，注射流率为2．5 ml/s～3 ml／s。图像处理技术将肝实质期图像采用2．5 mm层厚、1．25 mm层距进行重叠重建，获得原始图像，然后原始图像传至AW4．0工作站后处理，作二维MPR、CMPR、三维SCTC成像，调节CT阈值，以最佳值显示胆管及其病变。影像分析与评价由两位影像科医师采用盲法对梗阻平面及性质作出判断。
2 结果
本组MPR像及胆道SCTC均能显示胆管梗阻部位，定位准确率为100％。63例(63／70)阻塞性黄疸患者胆管梗阻原因作出明确诊断，定性准确率为90％。胆管梗阻部位及胆系扩张的显示，将胆管梗阻平面按3段划分：第一段为肝总管及以上平面，第二段为肝总管以下至胰上部，第三段为胰头部及以下［2］。本组病例其中第一段胆管梗阻11例，第二段胆管梗阻14例，第三段胆管梗阻45例。仅肝内胆管扩张11例，肝内外胆管扩张59例，主胰管扩张18例，胆囊增大16例。胆管梗阻原因及胆管扩张程度，胆管扩张程度根据Guibaud等［3］的分类法将胆管扩张分为轻、中、重度；胆总管直径>7 mm，仅肝外胆管扩张者为轻度；胆总管直径>10 mm，肝内胆管扩张范围<2／3为中度；胆总管直径>13 mm，肝内胆管扩张范围>2／3为重度。本组病例中肿瘤55例。原发性肿瘤36例，外压性肿瘤病变19例，胆管癌14例，胆管梗阻处肿块或管壁增厚，边缘不规则，增强后有强化，近侧胆管呈不规则状截断(见图1)，其中肝总管癌4例，肝总管及左肝管癌1例，肝总管及胆总管癌1例，胆总管上段5例，胆总管下段癌3例，肿块向胆总管腔内突入，表面不规则，增强后有强化，近侧胆总管重度扩张。胰头癌12例，胰头部增大或肿块，近侧肝内外胆管中、重度扩张，主胰管扩张，胆总管受侵受压变细，呈锥状狭窄，位于肿块边缘(见图2、图3)；壶腹癌6例，胆总管下端壶腹部小肿块，向十二指肠降部腔内突入，近侧肝内外胆管中、重度扩张，主胰管扩张(见图4)；胆囊癌5例，其中累及胆囊管、肝总管及胆总管1例，胆管壁增厚，肝内胆管轻度扩张(见图5)；肝门部淋巴结转移7例，肝内胆管中、重度扩张；后腹膜淋巴结转移压迫胆管8例，胰头后方肿大淋巴结融合成团块，压迫胆总管下段，形成压迹，内缘光滑，近侧肝内外胆管轻、中度扩张，淋巴结转移均有明确的肿瘤病史。十二指肠癌4例，十二指肠腔内软组织肿块，增强后明显强化，近侧肝内外胆管中、重度扩张；胆总管下端阳性结石组7例，扩张胆总管内稍高密度影，边缘光滑，周围绕以低密度胆汁影，近侧肝内外胆管不同程度扩张，胆总管呈倒杯口状(见图6)：胆总管下端阴性结石3例，胆总管中度扩张，由粗变细移行，增强后胆管壁无增厚、强化(见图7)。慢性胆管炎3例，近侧肝内外胆管轻度扩张，管壁明显增厚，扩张胆总管管径逐渐变细，呈鼠尾状狭窄(见图8)。壶腹部炎症2例，壶腹部乳头水肿，呈小软组织结节突起，增强后不规则强化，胆总管轻度扩张。
3 讨论
梗阻性黄疸常见病因有肿瘤、胆管结石、胆道系统炎性狭窄及外压性病变等，常用的影像学检查包括US、CT、ERCP经皮肝穿刺胆管造影(PTC)及核磁共振胰胆管成像(MPCP)等，每种方法各有其优缺点，而US已被认为是首选的筛查手术，因其区别梗阻与非梗阻性黄疸的准确性高，它的优点是无创、简捷、，能迅速鉴别梗阻与非梗阻性黄疸［4］，但US对恶性梗阻及小的结石漏诊率较高，尤其对胆总管下段及十二指肠乳头癌更为明显，究其原因是US受肥胖、胃肠道气体过多的干扰，同时不能显示胆管系统的立体形态及全貌，使其对梗阻的定性、定位诊断不如ERCP尤其在恶性梗阻及无声影的结石诊断中容易出现漏诊［5］。PTC和ERCP被视为诊断胰胆管梗阻的金标准，确诊率高，但缺点为创伤性，有一定的并发症，不能为所有的患者接受。20世纪80年代初Greenberg等就开始利用常规CT进行胆管成像技术的研究，但由于常规CT无法进行容积扫描及受呼吸、移动等因素的影响，重建图像的分辨率较差［1］。自从螺旋CT在临床应用以来，特别是多层螺旋CT，一经问世立即显示了比单层螺旋CT更强大的功能。如我院使用的GELightspeed Ultra 8层螺旋CT，约11 s即能完成20 cm范围的横断面扫描，并且极大提高了纵轴分辨力，减少了图像伪影，使后处理技术重建图像的质量明显提高［6］。对梗阻性黄疸可以进行定位定性诊断，同时，还可以清楚的了解腹腔各脏器和后腹膜淋巴结情况，对临床起到决定性作用。
MSCT以其超快速的特点，排除了呼吸运动伪影的影响，避免遗漏小病变。可以进行双期及三期扫描，清晰显示腹腔各实质脏器及后腹膜淋巴结情况，一次屏气完成连续容积扫描，对梗阻平面进行薄层扫描，对常规扫描显示模糊的病灶能清晰显示，明确梗阻病灶并定性，对阳性结石、胰头癌、壶腹癌的诊断率高，对阴性结石胆管结石密度与胆汁相近时不易显示，需结合MPR及胆道SCTC像对梗阻胆管的形态作出分析。横段面胆管显示不连续，需进一步重建出高质量的MPR图像、胆道CMPR、SCTC，不需增加X线照射量。MPR是将横段面上二维体积元层厚面重组，重组的平面通常有冠状面、矢状面、斜面图像，由于为容积扫描并经小间隔重建处理，所得到的图像绝非常规CT扫描重建图像可以比拟，而堪与MR的冠状面、失状面等图像媲美［7］。由于胆道不在同一平面通过，MPR难以显示其全貌，CMPR为MPR技术的延伸和，它将扭曲的胆道伸展拉直，展示在同一平面上，对胆管壁显示特别佳。胆道SCTC是利用扩张的胆道与强化的肝、胰脏器之间形成的巨大密度差异，采用最低密度投影而得到的三维容积成像，能立体显示胆道树及梗阻端胆道的形态，清晰直观显示病灶与胆管的关系。为进一步定性及临床治疗提供帮助，一定程度上能与MPCP图像相似，缺点是较费时，图像质量受操作者影响较大。
MSCT的技术要点，以上成像要借助血管对比剂来强化肝实质与低密度胆管形成密度差，从而使胆管成像。重建图像质量受层厚、层面、重建间隔、螺距、电压、电流等多种因素的影响。原则上应尽量采用薄层厚、窄重建间隔及小的螺距，使层面之间尽可能多的重叠，重叠最好达50％以上，并尽量使用高kV、mA，提高图像分辨率。层厚对重建图像影响最大，层厚越小，重建图像越清晰。扫描时，患者的制动屏气至关重要。获得高质量螺旋扫描轴面图像是重建成像的基础。本组患者均采用5 mm～l0 mm层厚、层距，螺距0．875∶1，120 kV、230 mA～300 mA一次屏气连续轴面容积扫描。取肝实质期图像，采用2．5 mm层厚、1．25 mm间隔重叠(50％)重建。
MSCT的临床应用，多种重建技术在不需特殊扫描体位，也不必额外增加患者负担的情况下，能获得包括冠状面、矢状面、任意斜面及曲面多平面及胆道三维图像，显示胆管连续性强，走行直观，胆管的形态显示更加清晰，提供的诊断和鉴别诊断征象较多，判断胆管病变及邻近病变侵犯胆管更加准确，明确显示胆管壁是否光滑，梗阻端形态，胆管是否移位及与病变的关系，使梗阻水平及病因的诊断率大大提高。3例胆管癌MPR像显示胆管病变累及范围更加良好，梗阻近侧胆管呈不规则状截断。7例胰头癌MPR像更加清楚地显示胰头部肿块与胆总管的关系，胆总管受侵受压变细移位，呈锥状狭窄，能更好与胆管癌鉴别。3例胰头后方淋巴结转移MPR像清楚显示胆总管光滑压迹和后方肿大淋巴结。2例慢性胆管炎MPR像显示轻度扩张胆总管由粗变细移行，呈鼠尾状狭窄，管壁增厚。11例胆总管下端结石MPR像均显示扩张胆总管呈倒杯口状。MPR图像保留了原始图像密度值，有利于胆管腔内结构的显示，结石显示更加敏感，能明确结石的位置、大小。2例胆总管下端结石轴位CT像示胆总管下端点状高密度影及环形稍高密度影，而MPR像示胆总管下端稍高圆形或椭圆形充盈缺损。
MSCT的不足，MSCT不能显示胆管内等密度结石，因结石与胆汁等密度，缺乏密度对比。本组1例经手术证实的胆总管下端阴性结石仅显示胆总管轻度扩张，由粗变细移行，而1例胆总管阴性结石引起的壶腹部水肿、强化的十二指肠乳头误诊为壶腹癌，极少数患者因呼吸难以控制或屏气程度不一致或胆汁粘稠密度增高，缺乏明显密度对比，可能会影响图像质量。
总之，MSCT作为无创性检查技术，具有操作简单安全，能对梗阻部位进行动态薄层扫描，胆道MPR、CMPR、SCTC重建，能直观、立体显示扩张的胆道情况，能准确地鉴别良恶性梗阻，显示病变部位、性质、大小、范围及邻近组织结构关系，为临床制定外科手术、内窥镜取石或胰胆管引流等治疗提供可靠依据，是诊断梗阻性黄疸的重要方法之一。
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