非体外循环冠状动脉搭桥术17例手术配合
【关键词】 冠状动脉搭桥术
［摘 要］ 目的：探讨非体外循环冠状动脉搭桥的手术配合。方法：选择2004年6月至2005年6月我院在非体外循环即心脏不停跳下行多支冠状动脉搭桥术共17例,术中控制血压、心率的变化,保证有效循环血量,充分利用CTS局部心肌固定器及冠状动脉塞子,使吻合口局部心肌处于相对静止和冠状动脉处于无血状态。结果：17例冠状动脉搭桥术均获成功,无一例死亡,术后8 d～15 d均痊愈出院。结论：护士了解病人、熟悉手术步骤,配合技术娴熟,有利于手术的顺利进行。
［关键词］ 冠状动脉搭桥术；非体外循环；护理；手术配合
冠状动脉搭桥术(CABG)是冠心病、改善心肌供血的有效方法,传统的冠脉搭桥手术是在体外循环（及心肺机）辅助下进行；非体外循环冠状动脉搭桥术(Offump Corona Artery By Pass，OPCAB,又称温心冠脉搭桥或跳动心脏冠脉搭桥)是外科医生在跳动的、无体外循环支持的心脏上手术。随着心外科技术的日益成熟,与传统CPB相比,具有缩短手术时间、减少住院和ICU停留时间,避免了体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症和降低医疗费用等诸多优点［1］。我院2004年6月至2005年6月开展OPCAB手术17例,术后桥通畅率100%,现将手术配合和体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
CABG17例，男11例，女6例，年龄43岁～72岁，平均58.6岁。左室射血分数(LVEF)15%～65%，平均43%,其中30%以下3例，30%～60%12例，60%以上2例。心功能分级为Ⅱ级10例，Ⅲ级7例。冠状动脉造影显示2支病变2例，3支以上病变15例。按美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC/AHA)分型标准，属A型病变3例，B型12例，C型2例。
1.2 手术方法
取一段病人自身的血管，如大隐静脉或桡动脉，将其两端分别吻合于升主动脉和梗阻远端的冠脉，也就是跨过梗阻的冠脉而供应心肌的血液。全组搭桥总数为55根，平均3.2根/人，其中进行2支血管搭桥2例，3支11例，4支3例，6支1例。
2 结果
经术前精心准备，术中严密配合、协作，该17例病人手术效果好，其中，有7例患者未输血，除1例因术后出血行再次开胸止血外，其余无严重并发症发生，术后早期有3例患者出现心律失常，经对症治疗后均得到控制。无死亡病例。平均手术时间165 min，ICU呼吸机辅助时间6 h～8 h，平均术后ICU监护时间1.5 d。2 d～4 d均能离床活动，平均住院天数为6.4 d。
3 护理配合
2.1 心理护理
本组患者的心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，解释手术的目的、方法及如何配合等，使患者解除心理负担，树立治疗信心。
2.2 合并症的护理
3例合并呼吸道感染者，术前指导患者进行有效咳嗽，锻炼肺功能。嘱戒烟、酒。术前2周静脉滴注或口服青霉素类抗生素控制感染。使用抗生素超过1周应更换，必要时联合用药，防止产生耐药菌株。本组合并糖尿病2例，术前用胰岛素正规治疗，控制血糖在正常范围。静脉输液时，按每1 g糖加胰岛素4 U。每周检测血糖及监测血、尿糖1次。经过15 d～20 d的治疗，均将血糖控制在3.9 mmol/L～5.6 mmol/L。
2.3 术前准备
2.3.1 思想准备
术前参加病例讨论，了解病情、手术方式及术者对器械的具体需求。
2.3.2 术前物品准备
心内直视手术常规器械及仪器，冠脉搭桥基本物品。胸科基本手术器械，开心手术器械，冠脉手术器械，取大隐静脉器械及游离乳内动脉特制拉钩，长电灼器头，血管夹，止血塞；敷料及缝针缝线；不停跳特殊用物。心脏固定器、不同规格的冠脉内导管、氧气吹气管；病人保暖垫及温生理盐水2 L～3 L；检查胸内除颤器、临时起搏器及导线、病人术前造影CD是否齐备，室温调至25 ℃左右。
2.3.3 病人体位安置
病人仰卧，双腿微曲，膝关节外展，呈青蛙腿状；肩下垫一砂袋，，全身麻醉后，胸骨正中用方海绵垫高15°～20°，大腿下垫软枕；臀下贴好铅板，脚后跟置于胶胨垫上。注意患者身体各部位勿与手术床金属部件接触，防止电灼伤，留置导尿管。
2.3.4 皮肤消毒
上至下颌，下至脚踝部，躯干平腋中线，取0.5%络合碘消毒皮肤4遍。
2.3.5 铺巾
巾四折。遮盖会阴部。小单包足绷带包扎，常规铺盖治疗巾。手术薄膜：胸部1张60 cm×45 cm，双腿上2张60 cm×85 cm大薄膜，从两侧向中间铺，交叉于两腿间，显露术野。
2.4 手术配合
手术分组同时进行，一组取下肢静脉，另一组开胸。
2.4.1 取下肢静脉组的手术配合
内踝切口，递23号刀切开皮肤，剪开皮下脂肪，电凝止血，依次向上渐延切口。游离静脉，剪开附在静脉壁上的结缔组织，递7号线穿绕并提起静脉。截取静脉，在游离出的静脉达到所需长度后，近端递血管夹夹住后并剪断，远端用16号秃头针固定结扎，注入肝素水(0.9%NaCl 200 ml+肝素0.2 ml+罂粟碱30 mg)，使其逐渐充盈，检查管腔，若漏气则以0号线结扎，取出的静脉置于肝素水中备用。止血，用3/ODexon线缝合皮下，4/ODexon线缝合皮肤，最后以弹力绷带包扎［3］。
2.4.2 开胸组的手术配合
打开心包，游离乳内动脉。配合连接自体血液回输吸管，接上心内吸引头。检查已游离的血管，有渗漏时以4/ODexon线结扎或小钛夹夹闭。协助医生将心脏固定器固定于胸骨撑开器上，吸头端置于目标血管的两侧，另一端吹气装置连接氧气和加压的林格氏液。以15号小圆刀用于切开心外膜及脂肪层，显露冠脉。以5/ODexon线穿过冠脉下肌层缝合牵引2处，以备冠脉切开时临时阻断血流用。剪开前、后冠脉血管至所需吻合的切口长度。备好冠脉探针，必要时用于冠脉内径探测。在置入临时冠脉内导管后，取出5/ODexon线。以7/ODexon线作远端、近端吻合。准备好主动脉部分阻断钳、小尖刀、主动脉打孔器、6/ODexon线等近端吻合用物，保持冠脉内道管的清洁与通畅。吻合完毕，备好27号的注射针头在移植的血管上刺孔排气用。根据病人情况，缝合临时起搏导线。检查起搏器电量充足，交予麻醉医生。根据ACT肝素曲线残余肝素量，给予鱼精蛋白对抗。安置纵隔引流管及胸引管，彻底止血，清点物品，关胸［3］。
2.5 术后护理
术后除常规护理外重点是预防炎症反应（Inflammatory Response）影响肺功能，尤其是保持病人充足供氧与适量循环至关重要。一般在手术结束应保持34 h机械通气合并有血管扩张的病人需要容量支持以维持足够的心输出量和血压。如果容量补充不成功，则需使用血管活性药物。
3 体会
随着的，人们物质生活水平的改善，因营养过剩造成的冠心病发病率逐渐升高。手术病人相应增多，手术技术要求也越来越高。与传统的手术相比，无体外循环冠脉搭桥有以下优点：减少或不输血，避免体外循环的各种并发症：降温、血液稀释、抗凝、血球的机械性损伤。电解质紊乱及脏器水肿、功能障碍等不良影响。心脏不停跳避免了心肌缺血、再灌注损伤。医生采用先行吻合主动脉端，后吻合冠脉端的方法，尽快恢复缺血心肌的血液供应，同时最大限度减少心脏的搬动，增加了手术的安全性。降低医疗费用，与体外循环下相比降低费用约30%。减小手术创伤，缩短手术时间，减少病人住院日［4］。此前曾做过心脏手术，曾发生过脑血管意外者，此方法则更宜优先考虑。但是OPCAB也有一定的局限性，一是手术技术要求高而且麻醉风险大；二是不能同时进行室壁瘤切除；三是回旋支的某些分支操作困难。这些都有待于进一步努力。
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［1］胡盛寿,吴清玉,任杰,等.34例非体外循环冠状动脉搭桥术［J］.中华胸心血外科杂志,1999,15(6):321323.
［2］盛艳，杨慧，陈秀艳.非体外循环下行冠状动脉搭桥术的手术配合［J］.黑龙江医学，2001，25(3):114115.
［3］高长青,李伯君,肖苍松,等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较［J］.中华心胸血管外杂志,2002,18(3):150151.
［4］张明.无体外循环冠脉搭桥术的手术配合100例［J］.实用护理杂志，2004，9（20）：30.
