肋骨骨折常见漏诊原因分析
【关键词】 ,肋骨骨折
［摘 要］ 目的：通过漏诊原因分析，提高肋骨骨折的检出率。方法：对我院近年来25例肋骨骨折漏诊病例进行回顾性分析。结果：25例漏诊、误诊、未检出病例中，17例为病情严重，投照体位、条件选择不当及其他X线影像遮盖所致；6例为检查定位不当所致；2例为阅片不仔细所致。结论：根据患者的具体情况，确定检查部位，选择适当的体位及投照条件，坚持短期随访及完备的阅片制度，可以将肋骨骨折的漏诊率减少到最低限度。
［关键词］ 肋骨骨折；漏诊；检出率
肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，X线平片是检查的首选方法［1］，但是往往由于位置、方法、条件等原因，造成一些不必要的漏诊，给临床诊断及带来了许多负面影响，甚至造成医疗纠纷的发生，所以，准确无误的诊断是十分必要的。为此，本文结合我院近年来首次X线平片漏诊的病例资料，分析漏诊原因并提出改进方法，以最大程度提高肋骨骨折的检出率。
1 一般资料
本文共收集我院近年来胸部创伤中有漏诊的肋骨骨折25例，男19例，女6例，年龄9岁
~72岁，平均41岁。受伤原因以车祸最常见，摄片时间24 h内18例，48 h内3例，3 d内4例。本组病例中有5例加摄了胸部CT扫描（层厚10 mm）。主要临床表现：均有明确外伤史，大部分病例有气促及胸闷等症状，少数有昏迷及神志不清。
2 结果
2．1 X线表现 本组病例中，站立位摄片16例，卧位摄片7例，站立位加右侧位摄片2例。单发肋骨骨折22例，多发肋骨骨折3例，其中，上部第1肋、2肋骨折3例，4肋~9肋腋线处骨折15例，膈下9肋~12肋骨骨折7例，合并肺内出血1例，合并胸腔积液2例。
2．2 漏诊原因 大部分由于摄片的体位选择不当或受限、摄片条件差异及其他影像遮盖所致，在本组病例中占了17例；还有一部分则由于临床检查不准确，骨折部位未检查所致，在本组中占了6例；2例则因为读片不仔细，马虎所致。
3 讨论
由于肋骨于解剖结构上的特殊性，如：走行、分布、相邻器官的重叠等等，使其漏诊在客观上存在一定的原因。但更多的还是取决于诸多主观因素，只有不断地分析原因、经验、改进方法，才能尽可能的减少漏诊，提高骨折检出率。
3．1 原因分析
3．1．1 摄片体位选择不当或受限 在本组病例中，除2例加摄侧位片外，其余23例均只有单一体位投照，因此造成肋骨的相互重叠或其他骨(如锁骨、肩钾骨等)遮掩，而不能明确显示骨折部位［2］，极易产生漏诊情况。
3．1．2 摄片条件选择不当 由于膈下肋骨解剖位置的关系及肋骨骨折时常伴有的肺出血或胸腔积液等情况，使骨折部位易被遮盖而不能显示，若条件选择不当，易发生漏诊。
3．1．3 临床检查定位不准确，骨折部位漏检 由于外伤尤其车祸病人通常病情较重，如果临床定位不详细、准确，也极易造成漏检而漏诊。
3．1．4 读片不细心，集体阅片制度的不完善 在肋骨骨折尤其是多发性肋骨骨折中，如果读片不仔细、作风不严谨，也是造成漏诊的因素之一；而不能坚持每日集体阅片制度、没有形成良好学习氛围，更是出现漏诊的重要原因。
3．1．5 其他 短期随访、复诊制的缺失，人为影响肋骨骨折检出率。
3．2 提高检出率，减少漏诊率的方法改进
3．2．1 选择合适的摄片方法 常规采用立、卧位摄片。由于肋骨肋弓部在立、卧位的重叠部分不同，且立、卧位的投照角度及条件的不同［3］，使肋骨各部及被膈肌、肺出血、胸腔积液等影像遮盖的部分均可清晰显示，减少了漏诊的几率。此外，根据病情需要，加摄患侧抬高斜卧位或小角度斜立位片，也可避免肋骨尤其是腋线处骨折的遗漏。
3．2．2 选择合适的摄片条件 疑似骨折患者，通常采用低千伏、长时间摄片；同时，根据临床体征，对疑有外伤性气胸者，应适当降低条件；而疑有膈下肋骨骨折或合并胸腔积液、肺出血等并发症者，则应加大条件或选用滤线器、高千伏摄影等。
3．2．3 定位准确、检查仔细、阅片严谨 由于肋骨骨折患者多伴有全身其他外伤症状，因此，放射科医生在检查时要细致耐心、准确定位，避免因漏检而漏诊。读片过程中，要求结合临床病史，详细、细致、全面、有针对性地做好工作；坚持每日集体阅片制度，取长补短，相互促进，最大限度的减少漏诊率。
3．2．4 进一步检查的重要性 由于常规胸片、快速，目前仍是肋骨骨折的主要检查手段，但它同时也存在一些缺点，如在合并有腹部脏器损伤时，平片便很难发挥作用。因此，在临床工作中，根据具体情况，配合CT等进一步检查，便可明确诊断患者有无腹部脏器损伤，同时，也弥补了膈下肋骨骨折的难点，使病人得到及时的救治。
3．2．5 短期复诊 对于部分临床症状典型，而首次摄片又未能检出骨折的患者，应随访观察，且短期内进行第二次及多次复诊。操作时，除摄常规体位外，根据病情可加摄特殊体位，常采用电透下多体位观察点片，以避免肋骨相互间重叠及其他器官的影响，提高肋骨骨折检出率。
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［1］ 王志纯，张德昌，马贵，等.146例胸部创伤的X线平片与CT检查的对比分析［J］.实用放射学杂志，2001，17（3）：200202.
［2］ 荣独山.X线诊断学［M］.第2版.上海：上海技术出版社，2000：152 153.
［3］ 张万凯.X线诊断肋骨骨折的注意点［J］.实用放射学杂志，2002，18（2）：
