葡萄球菌属对抗生素的耐药性分析
【摘要】 目的：了解葡萄球菌属临床分离株对常用抗生素的耐药性和对大环内酯类、林可霉素类及链阳霉素类(MLS)的耐药表型。方法：用K?B法测定葡萄球菌属对14种抗生素的敏感性，进行D试验，测定链阳霉素类耐药表型。结果：在258株葡萄球菌属中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)分别为62.8%和83.4%。对青霉素高度耐药，对磷霉素和利福平敏感率在74%以上，未发现万古霉素耐药株。195株葡萄球菌属对红霉素耐药，84.1%(69/82 )株金黄色葡萄球菌为结构型耐药；在凝固酶阴性葡萄球菌(CNS )中，56.6%(64/113 )为结构型耐药，32.7%(37/113 )为外排型耐药。对红霉素耐药但对克林霉素敏感的62株葡萄球菌中，18株为诱导型克林霉素耐药。 结论：临床分离的葡萄球菌属对常用抗生素易产生多重耐药，应根据分离株耐药特点选用不同的方案。
【关键词】 葡萄球菌；耐药性；抗生素
The Antimicrobial Resistance of Staphylococcus Isolates
Abstract: Objective To investigate the resistance and MLSB resistant phenotypes of Staphylococcus isolated from clinical infections. Methods Kirby?Bauer method was used to test the resistance of Staphylococci to selected antimicrobial agents. Phenotypes were determined using double disk test with erythromycin and clindamycin disks. Results About 62.8% of S. aureus isolates were identified as MRSA and 83.4% of the coagulase?negative Staphylococcus isolates were identified as methicillin?resistant(MRSCN). All the Staphylococcus strains were highly susceptible to vancomycin, but highly resistant to penicillin. Of the 258 strains, 195 were erythromycin?resistant. Constitutive resistance to erythromycin was found in 84.1%(69/82 ) strains of S. aureus and 56.6%(64/113 ) strains of CNS. Active efflux mechanism was characterized in 32.7%(37/113 ) strains of CNS. Of the isolates resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin, 18 showed inducible resistance to clindamycin. Conclusion The Staphylococcus isolates are multiple?drug resistant. The antimicrobial therapy should be based on the resistant pattern.
Key words: Staphylococcus;Resistance;Erythromycin;Clindamycin
近年来，由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)引起的感染呈上升趋势。绝大多数MRS呈多重耐药性，包括β?内酰胺类药物、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素类等，临床应予以重视。了解葡萄球菌属对它们的耐药情况对指导临床合理使用抗生素具有十分重要的意义。我们用K?B法测定葡萄球菌对临床常用抗生素的耐药情况，并用红霉素和克林霉素纸片协同试验检测其耐药表型，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 细菌来源 2006年1月至2006年12月住院患者送检的各种标本中分离的葡萄球菌，剔除同一患者相同部位的重复标本。
1.1.2 抗生素纸片与敏感试验培养基 青霉素、苯唑西林、氨苄西林?舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、红霉素、克林霉素、万古霉素、氧氟沙星、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、磷霉素、利福平、头孢西丁等均购自北京天坛生物公司。MH培养基购于上海尹华生物科技公司。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923由江苏省临床检验中心提供。
1.2 方法
1.2.1 菌种鉴定 采用常规方法及ATB细菌鉴定系统对标本进行细菌鉴定。
1.2.2 药物敏感试验 采用纸片扩散(K?B )法，其方法及结果判读按NCCLS 2004年版标准进行。
1.2.3 MRS的判定 采用头孢西丁药敏纸片(30 μg)检测MRS。金黄色葡萄球菌对头孢西丁抑菌圈直径≤19 mm判定为MRSA，≥20 mm为MSSA，CNS对头孢西丁抑菌圈直径≤24 mm为MRSCN，≥ 25 mm为MSSCN。
1.2.4 红霉素和克林霉素双纸片协同试验(D试验)［1］ 当常规药敏显示红霉素耐药而克林霉素敏感时，可进行双纸片协同试验。将含有15 μg红霉素的纸片与含2 μg克林霉素的纸片相距20 mm(纸片边缘之间的距离 )，经孵育后，在红霉素一侧的克林霉素出现类似字母D形状的抑菌环，则为D试验阳性，提示细菌为诱导克林霉素耐药。
1.2.5 数据统计分析 采用WHONET 5版本统计分析数据。
2 结果
2.1 MRS检出率 共分离到258株葡萄球菌，主要来自痰液158株，尿液25株，血液18株，脓液(含引流液 )21株及其他分泌物36株，其构成比为61.2%、9.7%、7.0%、8.1%、14.0%，其中金黄色葡萄球菌113株(43.8%)，CNS 145株(56.2%)，MRSA比率为62.8%(71/113)，MRSCN比率为83.4%(121/145)。
2.2 药敏试验结果 在所有葡萄球菌中，均未见万古霉素耐药，对利福平、磷霉素较敏感，其敏感率在74%以上，对青霉素耐药率最高在95%以上，MRSA和MRSCN对抗生素的敏感率明显低于甲氧西林敏感株(MSSA及MSSCN)。258株葡萄球菌对14种抗生素的药敏试验结果见表1。
表1 葡萄球菌属对抗生素的敏感率和耐药率（略）
2.3 D试验结果 在258株葡萄球菌中，红霉素耐药195株，其中金黄色葡萄球菌82株，CNS为113株；红霉素和克林霉素同时耐药的葡萄球菌共133株，占68.2%(133/195)，为结构型耐药，红霉素耐药而克林霉素敏感的葡萄球菌共62株，占31.8%(62/195)，其中有18株葡萄球菌D试验阳性，为诱导型克林霉素耐药，占29.0%(18/62)，结果见表2。
表2 葡萄球菌属的耐药表型（略）
3 讨论
葡萄球菌属是感染和社区获得性感染的重要致病菌，且MRSA和MRSCN近年来呈上升趋势，因此对其进行耐药性监测对指导临床合理选用抗生素有重要意义。本研究显示我院2006年度MRSA的检出率为62.8%，MRSCN的检出率为83.4%明显高于MRSA，MRS菌株除对利福平、磷霉素较敏感外，对β?内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率均高，其中MRSA株对上述抗生素的耐药率较MRSCN株更高，与相关报道一致［2］。MSSA和MSSCN除对青霉素高度耐药外，对β?内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类仍极敏感，对大环内酯类、磺胺类部分耐药，未发现对万古霉素耐药株，对由多重耐药菌株引起的感染，万古霉素仍是首选用药。MRS的耐药机制主要是葡萄球菌染色体上编码产青霉素结合蛋白2′(PBP2′ )的一段外源性基因(mecA 基因)，其表达PBP2′，导致和β?内酰胺类药物的亲和力降低，致细菌在较高的药物浓度下仍继续生长繁殖表现耐药。2004年起NCCLS规定使用头孢西丁筛选MRS表型，MRS不论体外药敏试验结果如何，所有β?内酰胺类、β?内酰胺类/β?内酰胺酶抑制剂均无临床疗效，临床上不宜再用上述抗生素MRS［3］。葡萄球菌对大环内酯类、林可霉素类及链阳霉素类(MLS )的耐药机制包括主动外排和结构变异两种［1］。前者由 msrA基因编码，为外排型耐药，表现对大环内酯及链阳霉素B型耐药；后者由erm基因编码导致细菌的23 SrRNA甲基化，减少大环内酯与核糖体结合而致耐药，耐药性分结构型和诱导型。结构型对大环内酯、林可霉素和链阳霉素B型都耐药，诱导型是红霉素诱导克林霉素耐药，而常规药敏不能显示，常通过D试验检测。本研究中，金黄色葡萄球菌对MLSB耐药主要为结构型耐药占84.1%(69/82)，CNS以结构型和外排型占多数，分别为56.6%(64/113)和32.7%(37/113)。62株红霉素耐药而克林霉素敏感的葡萄球菌中，经D试验检测18株为诱导型克林霉素耐药，其中金黄色葡萄球菌6株，CNS 12株。克林霉素由于其口服吸收好，组织分布广常用于治疗葡萄球菌属引起的肺部感染、皮肤软组织感染、败血症、腹腔内感染等，但临床可能因克林霉素诱导耐药而导致治疗失败，所以实验室对红霉素耐药但克林霉素敏感葡萄球菌株应进行D试验，D试验阳性者，应报该菌对克林霉素耐药［4］，故对葡萄球菌进行耐药性检测，并将结果及时反馈临床，临床上应根据药敏结果及时调整用药方案，使感染得到控制。
【】
［1］ Fiebelkorn KR,Crawford SA,McElmeel ML,et al. Practical disk diffusion method for dectection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase?negative staphulococci［J］. J Clin microbial,2003,41:4740?4744.
［2］ 汪复.2005CHINET细菌耐药性监测结果［J］.中国感染与化疗杂志，2006，5：289?295.
［3］ 倪语星，洪秀华.细菌耐药性监测抗感染治疗［M］.北京：人民军医出版社，2002：97?100.
［4］ NCCLS. Performance standards of antimicrobial susceptibility testing［S］.14th informational supplement M100?S14,2004,24:40?47.
