平塞补片无张修补治疗腹股沟巨大疝和复发疝

【摘要】  目的：探讨复合平塞补片腹股沟巨大疝、复发疝的疗效。方法：回顾分析2003年8月至2005年9月应用平塞复合体治疗腹股沟巨大疝和复合疝的临床资料，包括巨大斜疝14例，复发性斜疝4例；巨大直疝6例，复发性直疝6例。结果：术后除2例有轻度疼痛不适，经过热敷而消失外，其余无任何并发症，随访0.5 a～1.5 a,无复发。结论：复合平塞补片治疗巨大疝和复发疝安全可靠。

【关键词】  腹股沟疝；修补术；平塞补片

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  30例，男28例，女2例，年龄40岁～79岁，平均年龄55岁；复发疝10例中，6例为直疝，4例为斜疝；初发巨大疝中，斜疝14，直疝6例；直疝疝环>4 cm，斜疝疝环大于3 cm；皆为单侧，右侧26例，左侧4例。合并高血压2例,慢阻肺3例,前列腺肥大5例；采用硬膜外持续阻滞或局部麻醉。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  腹股沟斜疝  选择平行腹股沟的常规疝切口长约5 cm～6 cm，切开腹外斜肌腱膜，游离出腹外斜肌下间隙，范围达到从腹股沟韧带到联合肌腱5 cm宽，外侧端超过内环2 cm，内侧端超过耻骨结节1.5 cm～2 cm，参照传统Bassini法处理精索和疝囊，即游离精索，切开提睾肌，在精索前方找到突出之疝囊，对较大的疝囊从距疝囊颈5 cm处横断，剥离至疝囊颈，荷包缝合结扎疝囊，不处理远侧疝囊，严格止血；进一步游离显露精索结构之全貌，纱布条将其牵开；显露耻骨结节至内环的整个腹股沟管后壁，探及内环大小和后壁缺损薄弱程度范围。在内环处放置约大于内环2 cm的偏心孔塞片，孔大小依精索通过后再容纳一小指尖，内环塞放置在腹横精膜下腹膜外间隙，并用单丝聚丙烯线与周围的腹横筋膜环形固定［1］,而后预裁补片放置在腹股沟的后壁上，大小超过周围1.5 cm,用单丝聚丙烯线将补片与周围组织固定4针～8针。

　　1.2.2  腹股沟直疝  游离精索结构后显露出疝囊，还纳疝内容，若疝囊大则与颈部行荷包缝合，沿疝囊颈周围切开腹横筋膜，建立腹膜前间隙，将圆形补片经疝环口置入腹膜前间隙，与疝环口周腹横筋膜间断固定，缝合修补疝环口，再将预裁补片置于腹股沟后壁并固定，固定方法同腹股沟斜疝。复发疝的腹股沟管解剖结构不清楚，粘连重，后壁更加薄弱，操作要细心，术中常规给抗生素1 U，术后酌情放置引流，常规切口压置沙袋，垫高阴囊，预防血肿。术后排气后开普食，常规应用抗生素3 d。

　　2  结果

　　本组30例，切口Ⅰ期愈合，2例有持续2周轻度切口疼痛，热敷后自行消失，其余无任何异常。全部随访0.5 a～1.5 a，无复发和异物感。

　　3  讨论

　　腹股沟疝是外科常见病，经典的腹股沟修补术式渐显不足，即任何一种术式缝合修补均存在张力，影响其愈合从而成为修补失败，疝气复发的原因，有资料报道复发率达10%～15%［2］，1986年Lichtenstein［3］首次用人工网片缝合在腹股沟的后壁而替代传统的张力缝合，指出：传统疝修补术是基于缝合拉拢正常情况下不相依的组织来实现，产生的张力造成的局部组织缺血和组织分解代谢的增强以及早期缝线的断裂 ，是术后复发的原因。国内开展充填式无张力腹股沟疝修补术始于1997年9月［4］并很快普及技术已趋于成熟,具体方法各地略有不同,大量报道表明无张力疝修补术与传统的疝修补术相比具有损伤轻、痛苦小、恢复快、复发率低的优点。

　　3.1  复合平塞补片的手术适应症选择  Cooper认为，腹股沟疝的发病是由于腹横筋膜病损所致［5］，复合平塞补片(Flat Plugs)有两个补片：一个圆形补片，围绕精索置于腹膜前间隙，可缩小已扩大的内环，加强内环周围组织。另一个预裁补片放置在腹横筋膜前，覆盖了从耻骨节结到髂前上棘内侧3 cm处，对整个腹股沟管后壁进行了加强，这样通过腹横筋膜前后两个补片，完成了对内环和腹横筋膜的修补和加强，在无张力的条件下加强了后壁，真正妥善处理了腹股沟疝发生的解剖学基础，因此，与传统疝修补术相比，“平片修补”适应证相对更宽［6］，而“复合平塞片修补”较“平片修补”多出一个圆形内环补片，修补更坚强可靠，成为修补复发疝，巨大疝环疝的最佳选择。

　　3.2  术中关键步骤

　　3.2.1  建立腹外斜肌间隙  是手术的第一步。切开腹外斜肌后，上界游离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘连接处，下界至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧超过耻骨结节缘1 cm～2 cm，外侧界至腹内斜肌浅面的钝性分离面。

　　3.2.2  处理疝囊、显露腹股沟管后壁，建立腹膜前间隙  对于斜疝，传统方法在精索前方找到疝囊，解剖出疝囊，小的疝囊还纳入腹腔，大的疝囊距内环4 cm横断，远段旷置，提起疝囊找到疝囊颈，在疝囊颈部与精索之间弧形切开提睾肌及精索内筋膜，游离出精索血管和输精管，即可找到内环，用纱布钝性剥离建立腹膜外间隙。然后，用手指在耻骨结节处将精索完整勾起，纱布牵开顿性游离至内环处，显露耻骨结节到内环的整个腹股沟管后壁。对于直疝，在疝囊的基底部环行切开覆盖在疝囊外的已薄弱的腹横筋膜，即可找到腹膜外间隙。

　　3.3  疝的复发  充填式无张力修补术，如果操作不当仍可造成疝的复发［7］，常见因素是相对于内环网塞过小，网塞或/和网片未妥善固定，补片的精索容纳孔过大(直径>3 mm～4 mm)［1］，以及平片过小或耻骨结节游离不充分而致平片卷曲或折叠，或者平片未与耻骨结节和腹直肌鞘缝合固定,致补片和耻骨间留有间隙，本组注重内环塞及平片与周围缝合固定，平片及平塞大小选择适当，效果满意，无一复发。

　　3.4  并发症  无张力修补术与传统修补术相比有恢复快、并发症少、复发率低的优点。疼痛：术后疼痛与修补缝合、局部张力牵拉引起局部缺血、疝囊高位结扎导致腹膜紧张以及固定网片时累积髂腹下和髂腹股沟神经有关［1］，过度张力是引起牵张感直接原因。传统修补术张力较高，故术后疼痛和局部牵张感较明显［9］，本组2例发生刀口局部持续疼痛2周，可能为伤及神经所致；感染：是严重的并发症。疝修补术虽为无菌手术，但有一定的感染率（1.2%）［1］,李力人等认为无张力修补剥离面小，感染率较传统修补的低［8］，有专家主张此类手术只要严格无菌操作，无须预防性使用抗生素［9］。但是，一旦发生感染意味着手术失败，需将补片取出方可控制感染，因此，要特别注意无菌操作，保护组织解剖剥离要轻巧，术后酌情放置引流，同时配合局部沙袋压迫，预防血肿形成，本组常规术中应用抗生素，无感染发生。另外，也未发生睾丸缺血萎缩，阴囊血肿等并发症。总之，平塞复合补片修补大型疝和复发疝从根本上解决了疝发生和复发的原因，是腹股沟巨大疝（Ⅲ型）和复合疝（Ⅳ型）的首选，修补效果满意。

【】
  　　［1］ 龚少敏，刘文，彭开勤，等.334例成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补手术的术后并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2003，18（5）：285?286.

　　［2］ Schumpellck V，Treutner KN，Arlta G. Inguinal hernia repair in adults［J］. Lancet，1994，334（6）：375?379.

　　［3］ Liehtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al. The“tension?free”herniorrhaphy［J］. Am J Surg，1989,157(2):188.

　　［4］ 马颂章.疝和腹壁外科的进展［J］.中华腹部外科杂志,2001,16(9)：560?561.

　　［5］ Trabucco EE.Campanclli P .Cavagnoli R.New polypropylene hernia prosthesis Min Chir，1998，53：337?341.

　　［6］ 马颂章，李基业，郑明华.成人腹股沟、股疝和腹部手术切口疝手术方案（2003年修订稿）［J］.中华外科杂志，2004，42（14）：834?835.

　　［7］ 姚峰,赫杰,陈倩.无张力腹股沟疝修补术后疝复发的临床分析［J］.中华普通外科杂志,2004,19(12)：720?721.

　　［8］ Rutkow IM. Rubbins AW. The marlex mesh prefix plug groin hernioplasty［J］. Eur J Surg，1998,164：549?552.

　　［9］ 黎沾良.外科感染防治合理应用抗感染药物［J］.中华普同外科杂志,2001,16：248?249.