心肌声学造影与冠状动脉造影的对比分析
作者：郑宝群，许映斌，王楚彬
【摘要】 目的：对比研究超声心肌声学造影(MCE)与冠状动脉造影(CAG)对冠心病的诊断价值。方法：静脉注射声学造影剂Brocco产的声诺维(Sonovue)进行超声二次谐波心肌声学显影,按ASE推荐左心室分析法，将左室壁分为16段进行心肌灌注记分,分值与冠状动脉狭窄程度比较分析。 结果：MCE检出心肌灌注异常与冠状动脉狭窄≥50%的符合率为76%，当心肌灌注MCE分值为0时,相应冠状动脉狭窄>75%的可能性为80.8%,而MCE分值为1时,相应冠状动脉狭窄≤75%的可能性为81.8%,冠状动脉狭窄各组之间MCE分值差异有显著性,P值均<0.01~0.001。结论：MCE能较准确地反映心肌血流灌注,从而判断冠状动脉病变的程度和部位,可作为冠状动脉造影筛选的一个有效的方法。
【关键词】 心肌声学造影；冠状动脉造影；冠心病
Comparative Analysis of Myocardial Contrast Echocardiography and Coronary Angiography
Abstract:Objective To compare the value of myocardial contrast echocardiography(MCE) and coronary angiography(CAG) for detecting coronary artery heart disease(CHD).Methods The estimation of MCE score was made by visual analysis from 16 segment model of left ventricular walls according to coronary artery distribution.Comparison between MCE score and severity of coronary stenosis was made.Results When MCE score abnormity predicting.coronary artery.stenosis ≥50%.of diameter was 76%,when MCE score equals to 0,the possibility of correlated coronary stenosis >75% was 80.8%,when MCE score equals 1,the possibility of correlated coronary stenosis ≤75% was 81.8%.There was significant difference between scores of different groups divided by severity of coronary stenosis (P<0.01~0.001).Conclusion MCE exactly reveals the myocardial perfusion,which helps to decide the severity and position of coronary stenosis.It can be an effective method to screen CAG candidates.
Key words:MCE; CAG; CHD
心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)是指直接经冠状动脉或外周静脉注射含微气泡的声学造影剂,当微气泡通过心肌微血管床时,用二维或多普勒超声技术接收微气泡的反射信号,从而使心肌微循环显影，增强心肌回声，改善心肌超声图像质量，使我们更容易辨别运动异常的心肌节段。冠状动脉造影是在X光引导下将导管经大腿股动脉或其他周围动脉插入送至升主动脉，插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉显影。准确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。冠状动脉造影目前是诊断冠状动脉病变的金标准。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选择2004年至2006年在我院行心肌声学造影及冠状动脉造影资料完整的患者40例，其中男31例，女9例，年龄51岁～77岁，平均年龄64岁。临床诊断冠心病32例，其中心肌梗死21例，心绞痛11例，其中冠状动脉造影正常8例。全部入选患者在MCE后7天内均行冠状动脉造影。
1.2 冠状动脉狭窄分级 冠状动脉狭窄分为4级，1级为正常或轻度狭窄(< 50%) ；2级为中度狭窄(50%～75%) ；3级为高度狭窄(76%～99%)；4级为完全闭塞(100%)。
1.3 MCE方法 用HDI 5000超声显像仪,探头频率2 MHz~3 MHz。用声诺维(Sonovue)心肌显像程序,二次谐波、脉冲反转显像。心电触发信号置于T波终末,每2个、4个、7个心动周期递增触发。向声诺维粉末内注入注射用生理盐水5 ml振荡溶解，将2.5 ml微泡混悬液抽吸至注射器后立即注入左上肢静脉，同时开始记录心肌显影时间，连续录像带记录，至心肌显影消失为止。依次采集胸骨旁左心室长轴、左心室短轴、心尖四腔心、二腔心切面。每例患者超声检查的全部过程固定不变。
1.4 测量分析 左室心肌节段与冠状动脉供应区采用ASE推荐16段分法：前间隔、后壁、前壁、侧壁、室间隔及下壁。其中前间隔、后壁各分为基底段及中间段，前壁、侧壁、下壁及室间隔各分为基底段、中间段及心尖段。心肌造影半定量记分：回声均匀性增强,显影时间≤90 s为1分；回声低淡不均匀，显影延时≥90 s为0.5分；缺损为0分。
1.5 统计学方法 计量资料结果用均数±标准差表示，各组均数比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。将所得数据采用SPSS 10.0统计软件包处理。
2 结果
2.1 病变分布情况 40例冠状动脉造影入选血管共120支,其中32例确诊为冠心病,病变血管56支,左前降支30支,左旋支12支,右冠状动脉14支。单支病变18例,多支病变14例。冠状动脉造影正常8例。MCE方法入选的心肌区段共640个,冠状动脉狭窄0%～49%的心肌区段共276个,冠状动脉狭窄50%~75%的心肌区段共105个,冠状动脉狭窄76%~99%的心肌区段共215个,冠状动脉完全闭塞的心肌区段共44个。
2.2 MCE检出灌注异常有277段(204段为0.5分,73段为0分)，MCE检出心肌灌注异常与相应供血支冠状动脉狭窄≥50%的符合率为76%(277/364)。当心肌灌注MCE记分为0时,相应冠状动脉狭窄>75%的可能性为80.8%(59/73),而MCE记分为1时,相应冠状动脉狭窄≤75%的可能性为81.8%(297/363)，结果见表1。
表1 冠状动脉狭窄程度与MCE记分相应心肌区段的关系（略）
2.3 冠状动脉狭窄各组MCE分值差异有显著性，P值均<0.01～0.001，见表2。
表2 冠状动脉狭窄程度与相应心肌MCE半定量分析比较（略）
冠状动脉造影示左前降支串珠状狭窄。MCE示左室前壁中间段及心尖部充盈缺损。
3 讨论
冠心病是最常见的老年性疾病之一，但临床诊断较困难，心电图及其运动试验对于冠心病的诊断虽有一定价值，但存在一定数量的假阴性和假阳性，不能作为诊断冠心病的依据。冠状动脉造影虽被称为确诊冠心病的“金标准”，但它是有创伤性的检查,须进行动脉插管，其操作方法复杂，对技术和设备要求高，且有一定危险性，有一些手术并发症(如血管损伤、血肿、心律失常、肾功能损害、栓塞和造影剂过敏等并发症)和一定的病死率，费用昂贵，术后需住院观察，临床广泛开展受限。自从二维超声心动图的，临床开始用来尝试诊断冠心病，但由于对患者条件要求高、图像质量差、主观性强，临床广泛开展受到限制，但随着超声技术的发展、超声造影剂质量的完善，实时心肌声学造影技术已逐渐应用于临床。超声二次谐波心肌声学造影是利用微泡对声波非线形反应,通过改变超声探头的发射与接收,可以只提取二次谐波的信号,抑制周围组织的回波,从而明显提高了微波造影剂显像的敏感性，大大改善图像质量，可以很敏感地发现组织器官血流灌注的变化,特别适合心肌声学造影的研究［1，2］。本组资料表明,静脉注射造影剂声诺维(Sonovue),运用二次谐波，脉冲反转显像心肌声学造影技术，可获得满意的影像效果,较好地反映了心肌血流灌注状况。本组资料显示,当心肌灌注异常时相应供血支冠状动脉狭窄≥50%的符合率76%(277/364)；MCE分值为0时,相应冠状动脉狭窄>75%的可能性为80.8%(59/73)；而MCE分值为1时,相应冠状动脉狭窄≤75%的可能性为81.8%(297/363)。MCE半定量分析显示冠状动脉狭窄程度不同,MCE分值差异有显著性,充分说明了MCE能直接反映相应心肌部位血流灌注状况,并反映了冠状动脉狭窄的程度和范围。临床上可以作为冠状动脉造影的筛选，补充以及冠状动脉血运重建疗效判断的一个有效的方法。本组资料中，MCE记分有明显的重叠，冠状动脉狭窄<50%组有8个心肌段出现灌注缺损,而闭塞组有8个心肌段灌注正常。前者可能是由于单位时间内微泡在局部心肌分布量减少,在目前的显像技术条件下,表现为低灌注或缺损。后者可能是由于冠状动脉双重供血或者心肌长期缺血，心肌内建立了侧支循环,使得心肌正常显影。MCE评价心肌灌注具有一定的主观性,检查者的经验及检查方法在一定程度上影响其准确性，但是MCE作为一种无创伤技术，操作简单、、可重复观察，又造影剂声诺维在临床调查中显示出安全性和很好的耐受性，所以在诊断冠心病上有重要的参考价值。对于心肌梗死和心肌缺血的演变和转归进行动态观察,对预后判断以及疗效评价等具有重要的价值。
【参考】
［1］ Cwajg J,Xie F,O，Leary E,et al.Detection of angiographically Significant coronary artery disease with accelerated intermittent Imaging after intravenous administration of ultrasound contrast material［J］.AmHeartJ,2000,139(4):675.
［2］ Porter TR,LIS,Kilzer K,et al.Effect of residual stenosis by Quantitative angiography on the myocardial contrast defect obMServed following coronary referfusion using intermittent harmonic Ultrasound imaging and intravenous perfluorocarbon ultrasound contrast［J］.Echocardiography,1999,16(8):785.
