有创机械通气治疗重度CO中毒并发症的临床观察
【摘要】 重度CO中毒患者较常并发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征为高压氧的禁忌证，为观察有创机械通气治疗对此类患者治疗的价值，对24例此类患者给予有创机械通气治疗，并观察其疗效。结果显示治疗前后患者临床征象变化、氧合指数、呼吸频率等差异有显著性,提示有创机械通气对治疗重度CO中毒有明显疗效。
【关键词】 重度CO中毒；ALI/ARDS；有创机械通气
一氧化碳中毒是常见的有害气体中毒，并发症多而严重，死亡率高，中毒患者在确诊后常规接受高压氧治疗，效果显著，但尚有部分患者在接受高压氧治疗前后，并发有急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，需有创机械通气支持治疗。笔者分析近3 年我院ICU收治的24例病例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 24例患者均为急症接诊一氧化碳中毒患者，其中男15例，女9例，年龄8岁～68岁，平均年龄36.7岁,其中19例在首诊即存在ALI/ARDS，5例患者在高压氧治疗后出现呼吸窘迫致病情加重。24例患者均转入ICU接受有创机械治疗。入院前昏迷时间1 h～16 h，平均(10.26 ±4.38) h，血压45 mmHg～185 mmHg/0 mmHg～105 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)。
1.2 诊断标准 所有病例符合ALI/ARDS诊断标准［1］。
1.3 治疗方法 采用SIEMENS伟康呼吸机，建立人工气道，开始均以气管插管连接呼吸机，在控制呼吸(CV)或同步间歇指令通气(SIMV)的基础上，联合应用压力支持通气(PSV)，呼气末正压(PEEP)的混合模式，调节PSV在0.98 Kpa～1.96 Kpa，PEEP压力在0.49 Kpa～0.98 Kpa，采取低潮气量(VT 8～10/kg)，低呼吸(10～15次/分)，长呼气时间(吸/呼>1:3.0)，吸氧为中度浓度(0.3～0.5)［2］,合治疗应用抗生素控制继发感染，并发MOSF多脏器功能衰竭，行血浆置换，人工肾，休克患者快速补充晶、胶体液，联合血管活性药物纠正休克，心律失常者纠正电解质失衡及心律失常，脱水利尿及肾上腺皮质激素使用及中枢催醒。供能剂：甲氯芬脂、纳络酮、胞二磷胆碱、ATP，有创机械通气期间的营养支持治疗。
1.4 观察指标 观察有创机械通气前后患者的临床征象变化、呼吸频率、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血pH值、PaCO2等相关指标的变化。
2 结果
2.1 有创机械通气治疗前后患者各种监测指标的变化 见表1。
表1 24例患者有创机械通气治疗48 h前后各监测指标的变化（略）
注：**P<0.01,#P<0.05。
2.2 治疗结果 有创机械通气时间为25 h～140 h，平均为50.6 h，治愈2例，死亡3例，占12.5%，住院天数4 d～28 d，平均13.2 d，其他并发症、多脏器功能衰竭5例，心肌梗死1例。
3 讨论
3.1 伴发ALL/ARDS的原因分析 当CO中毒患者呼吸系统接触CO后，肺水肿是肺脏病的突出征象，缺氧、酸中毒及CO直接毒性作用使肺毛细血管壁和肺泡壁通透性增加，从而产生非心源性肺水肿，即ALL/ARDS。高压氧对机体有直接的毒性作用，肺脏是主要的受害器官，尤其肺内Ⅱ型细胞最易被高压氧所破坏，其中5例在高压氧后出现ALL/ARDS，与氧中毒有重要相关性。其他因素：误吸、感染和休克均与诱发ALL/ARDS直接或间接相关。
3.2 救治措施 一氧化碳中毒又称碳氧血红蛋白血症，重度中毒可并发ALL/ARDS，多脏器缺氧性损伤，导致脑水肿、意识障碍、呼吸循环功能衰竭、电解质紊乱，死亡率极高。救治重点主要是脱离有毒环境，尽早实施氧疗及高压氧疗，但并发ALL/ARDS时，高压氧治疗为其禁忌证，故采用有创机械通气让此类患者度过危险期，取得良好的治疗效果。首先，有创机械通气保证了持续的通气和供氧，低潮气量，低呼吸通气模式可提高呼吸气体中CO2的含量，故有利于高氧分状态下碳氧血红蛋白(COHb)的解离，利于一氧化碳的清除；应用呼气末正压改善了肺水再分布，提高了氧交换；其次，有创机械通气为综合治疗提供了早期同步的机会，使得药物治疗更早更快地发挥了作用，及时阻止了并发症对机体的恶性影响，为挽救生命创造了时机。
3.3 治疗结果 ALL/ARDS被视为高压氧疗的禁忌证，而CO中毒并发肺水肿导致ALL/ARDS是较常见的，通过本组观察，CO中毒并发ALL/ARDS应用有创机械通气治疗对于改善通气功能和换气功能，消除COHb起到了良好的治疗作用。尽管如此，其病死率仍然较高，24例病例中无1例死于ARDS，却死于其他合并症。
【】
［1］ 叶任高，陆再英.内［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：146?147.
［2］ 张畔，王兵.机械通气治疗重度CO中毒并发ARDS的临床分析［J］.天津医药，2002，3：183?184.
