审签血细胞分析报告中发现与红细胞相关的问题
【摘要】 有了全自动血细胞分析仪后，不少操作人员认为所有质量问题均是仪器造成的，与操作人员没有关系，但事实上在上级检验师审签报告时发现许多问题都是由于操作人员的临床基础知识薄弱、业务素质差、缺乏敬业精神，对出现的人为差错缺乏洞察力，导致错误报告在上级检验师审签报告时才被发现。
【关键词】 审核；血细胞分析；红细胞计数；差错
自从我院1999年使用第一台血细胞分析仪（美国产HC 1020+）开始，6年来，在对3万多张血细胞分析报告审核签字过程中发现大量质量问题并不仅仅在于镜检，而更多的问题还在于实验室人员的理论水平、业务素质和敬业精神。理论水平的问题重点表现在实验室大多数工作人员的临床基本知识薄弱，在血细胞分析报告审核和血涂片镜检时，因为理论知识的欠缺和经验不足导致的识别能力太差，对许多有问题的检测项目和形态异常的细胞也只能是视而不见，不能将更多的诊断信息提供给临床；业务素质的问题重点表现在对平时工作中出现的问题不善于和分析，从事检验工作数10年对同一类问题仍然不能分析出现这类问题的根本原因，更谈不上如何去解决和克服；敬业精神引起的质量问题重点表现在工作态度不端正，认为检测报告质量如何与他们没有任何关系，是仪器做出来的，所有原因都在于血细胞分析仪本身，从不寻求出现问题的原因和解决办法。在血细胞分析仪普及的今天，仪器的日常维护和保养已由专人负责，仪器的校准、室内质控、室间质评都非常满意的前提下，经过长达6年来对审签血细胞分析报告中发现的问题进行归纳总结后得知，真正影响我院血细胞分析检验质量的因素全在于人，现以日本西森美康的KX?21N三分群血细胞分析仪为例，将一些在审签报告中发现的引起质量问题的因素逐一分析如下：KX?21N检测红细胞是利用库尔特原理，根据血细胞是不良导体的特性，在电解质溶液中悬浮细胞颗粒在通过计数小孔时引起电阻变化（形成脉冲）来进行血细胞计数，同时根据脉冲高低测定每个细胞体积［1］。血红蛋白是利用光电比色原理来测定的，HCT、MCH、MCHC、RDW?SD、RDW?CV是用RBC、Hb、MCV出来的。
1 RBC、Hb、HCT、WBC、PLT全部增高
因WBC和PLT个体差异太大，往往不易发现有人为差错，对单个RBC升高的报告也不易发现人为差错，但在审签连续3张以上RBC升高的报告时，我们应仔细检查一下，特别是科内有技术不熟练的进修生和实习生参与操作时更应高度重视。我院血细胞分析常采用预稀释模式，当上临床病房采集多个标本后回到检验科检测时，由于细胞沉降至离心管管底，如果检测前未充分混匀，测定结果将导致RBC、Hb、HCT、WBC、PLT等多项指标显著升高。如果在临床提供的静脉血中取样进行预稀释模式检测或直接行全血模式检测，取样前混匀不彻底也常引起RBC、Hb、HCT、WBC、PLT等多项指标显著升高。怎样才能彻底混匀，检验科部分工作人员各行其事，全凭自己想象，根本不去实践或不接受曾经通过实践得出的经验指导，实践证明将采血管中的标本颠倒混匀5次以上才能达到彻底混匀。预稀释模式检测时，稀释液加量不足导致RBC、Hb、HCT、WBC、PLT等多项指标显著升高也曾多次发生。一是用移液器代替刻度吸管，因移液器活塞漏气，使所加稀释液的量偏少；另有人将500 μl加成400 μl，经验丰富者发现这些差错并不难，一是上述检测项目全部升高，二是检测一次后剩余量较少或一份标本不够2次检测。
2 RBC、HCT降低，MCHC升高
MCHC是用Hb除以HCT（RBC乘MCV）计算得来的，当MCHC显著升高时，我们首先应该着重查找引起RBC下降的原因，在实践中曾发现三种原因：由于实验室人员错误地将用于凝血功能分析的25 mmol/L CaCl2溶液当成血球稀释液加入预稀释模式检测的离心管中，由于低渗引起了明显的溶血，所测样本的MCHC显著升高，当在审签这些报告时对MCHC的异常产生了疑问，寻找原因时发现离心管中剩余样本不呈混浊悬液状，而呈红色透明状，首先考虑是否引起了溶血，经查才得知出了上述差错。另一次是操作人员将刚加过冰乙酸的刻度吸管当作加血球稀释液的吸管，导致上述情况发生，但其离心管中剩余样本不呈红色混浊悬液状，而呈棕色改变，而另一种原因它不是人为差错造成的，而是标本出现自凝［2］。但如何来对待这样的报告与前面谈到的实验室人员的业务素质和敬业精神紧密相关，见表1。
表1 1例患者同期相差最大的2次血细胞分析报告（略）
审签这样一份报告：RBC 1.59×1012/L、Hb 144 g/L、HCT 16.0%、MCV 100.6 fl、MCH 90.6 pg、MCHC 900 g/L且PLT为16×109/L，有责任心的操作人员一定会弄清原因，首先在镜检血涂片时发现红细胞呈明显的缗钱状改变，单个的红细胞大小在正常范围，并且大小基本一致，红细胞着色无明显加深，血小板聚集明显，与报告中提示的数值相差太大。观察预稀释样本管中剩余样本发现呈明显的小块状凝聚，经全血模式37℃水浴、全血模式振荡、全血模式37℃水浴加振荡、全血模式室温不振荡、预稀释模式37℃水浴加振荡、预稀释模式37℃水浴、预稀释模式振荡、预稀释模式室温不振荡等多种方式处理后测定，最后结论是预稀释模式37℃水浴5 min加振荡混匀得出的结果最理想，与手工计数和镜检情况一致，并且有良好的重复性。出现上述现象的分析报告，操作人员应以高度的责任感去对待，因为这同样是一份质量不合格的检验报告。第三种情况是RBC、Hb、HCT变化在报告单中表现不明显，MCV、MCH、MCHC、RDW?SD稍升高，在审签这类报告时，更应全面考虑并必须镜检，往往在镜检时会发现MCV虽然升高，但镜检时细胞大小正常，只是红细胞有明显的缗钱状改变。经过多年来的观察总结发现多发性骨髓瘤患者常出现这些现象，并且在实践中利用这些信息多次向临床提示进一步作排出多发性骨髓瘤的相关检查，在我院83例多发性骨髓瘤的早期诊断中，有36例是由血细胞分析中的部分项目异常提出可疑而追踪并得到确诊的。
3 利用MCV与镜检相结合，还可提示对球形红细胞增多症的诊断
因为球形红细胞的MCV增高很明显，但镜检时我们所见的RBC直径变化并不明显，这时仔细观察会发现红细胞的中央苍白区消失，中央着色比周边着色更深。一些实验室人员在报告中并未提示相关信息，在审签报告时同样要明察。
4 利用RBC直方图去发现问题并提示镜检的必要性
有时由于工作量大，实验室人员对部分报告的镜检忽略或粗略。报告中的RBC直方图既然存在，就有充分利用的必要性，一个正常人其RBC直方图是不左移、不右移、两侧对称的。在审签报告时，一定不要忽略对RBC直方图的观察，因为MCV是平均值，有时一些红细胞大小不均的患者，其报告中RDW?SD升高，RBC直方图却是既不左移又不右移且两侧对称，而多发性骨髓瘤患者因红细胞缗钱状改变，RBC直方图两侧明显不对称。总之，检验科一定要建立健全检验报告审签制度，以把好发出检验报告前的最后一道质量关。努力培养高职称技术人员利用辩证唯物主义的观点、以高度的责任感、扎实的临床基础、全面的专业知识去分析和指导我们平时工作的能力，对每一例超出常规的检验项目和指标都应加以分析并进一步确认其质量没有问题方可向临床报告，否则将对临床诊断不是辅助作用，而误导作用。如何才能提高检验报告质量，重点还得从实验室人员的临床基础理论的培训、业务素质的提高和敬业精神的培养抓起，从经验丰富、有临床基础且有敬业精神的检验人员中挑选出部分人员专门负责报告的审签，可以提高检验报告质量并暂时缓解检验医师短缺的现状。或者在临床医师中挑选部分热爱检验工作并有5年以上临床工作经验的人员到检验科工作，并培养为检验医师，专门负责检验报告的审签工作，检验技师与检验医师共同完成检验工作是今后检验医学的必然趋势。将更多的、更准确的检验信息提示给临床是未来检验医学与临床医学相结合的迫切需求。
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［1］ 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.南京：东南大学出版社，2006：137.
［2］ 唐宏.谈影响血常规分析质量的综合因素［J］.中华医学与临床，2006，3（11）：29.
