脑出血微创术双螺旋CT的临床应用研究

【关键词】  脑出血；微创术；双层螺旋CT；综述

　高血压性脑出血是人类三大死亡原因之一，历来受到神经内外科工作者的高度重视，传统内科病死率50%~60%［1］，外科开颅清除血肿病死率35%，致残率50%~75%，为了提高抢救成功率，降低致残率，国内许多学者进行大胆探索与创新。本组根据出血量行颅内血肿微创清除术取得巨大成功，病死率6.66%。脑出血死亡和致残原因除血肿破坏脑组织外，血肿压迫周围脑组织造成缺血性坏死和脑水肿，这种继发性损害比出血本身更严重［2］。血肿越大，周围脑组织损害越严重，病死率、致残率越高［3］。据研究表明，脑血肿常在发病后20 min~30 min形成，且出血自行停止，6 h~7 h后血肿急性占位挤压及血液成分对周围脑组织损害极大。有人提出手术最佳时机是病后6 h内［4，5］。因此，精确测量血肿容积及掌握手术时机是目前我们的重要任务。随着螺旋CT的广泛应用，医学影像的数字化和机图像后处理技术的不断进步，肝肺血管及颅内血肿容积的测量已成为可能，并愈来愈精确，影像学家们也开始认识到了容积测量的临床意义。有关容积测量与临床应用方面的研究，多见于肝、肺及血管容积测量，国内外均有报道。目前国内尚未见有运用螺旋CT自动容积检测技术进行脑出血测量的报道。多年来，脑出血传统算法是用多田氏公式来计算（T=∏/6×长×宽×层面数×层厚），误差大，尤其对不规则血肿，如弯月形、长条形、分叶形血肿就不够准确［14］。本文综述有关文献介绍运用螺旋CT容积测量软件测量兴趣区域血肿容积是一种无创伤、操作简单、无需额外设备的检查方式，通过定量的指标反映血肿的情况，是一种精确测量血肿的最新手段。

　　1  测量脑出血的步骤

　　1.1  选择容积测量窗口  将欲测量患者的断层图像拖入容积测量的像格中，在1、2像格中分别显示矢状面、冠状面图像，在3、4像格中显示断层图像。

　　1.2  限制自动容积检测  将自动容积检测限制在一个指定的范围内，以减小测量结果的误差。在想要包括的容积图像中，至少包括第一副和最后一副，在感兴趣区（血肿）的图像区域周围绘制出一个ROI。ROI为自动逼近定义边界框。

　　1.3  定义VOI  将鼠标光标移动到血肿上方，在33矩阵内像素的平均CT值将显示在图像的右下方（以Hu为单位）。根据所示CT值修改自动测量任务卡中的阈值，一般设定下限为45 Hu，上限为85 Hu。只有介于上下限之间的像素会被定义为生长区。点击设置播散点图标，激活自动容积检测模式。在像格3中设置一个播散点（点击血肿即可），系统会自动把感兴趣区中的位于上下限之间的像素进行填色，若血肿边缘部分出血因密度稍低而未被包括，则应适当降低阈值下限，若血肿中间部分血肿密度过高而未被包括，则应适当增加阈值上限，直至血肿全部被包括且未包括周围正常脑组织。预置状态下，评估限制值与阈值一致，点击启动评估按钮，评估结果会显示在像格4中。如果对结果不满意，可以将容积删除，再定义一个新的容积进行测量。

　　1.4  读取容积值  读取像格4中的容积值，点击结束评估按钮。

　　2  临床应用

　　2.1  双层螺旋CT的优势  双层螺旋CT以成熟的技术和高性能的部件为依据，融合了多层螺旋CT技术，最大限度地完成快速薄层大范围容积扫描的要求，以便充分地展现标准配备实时多平面重建软件、三维重建（3D、SSD）、CT血管造影，以及容积测量软件的临床效果，真正地达到双层螺旋CT提供给临床更加丰富和准确的临床信息和高分辨率的立体影像。本研究表明，利用双层螺旋CT自身配置的容积测量软件对脑出血进行分析，测量血肿的容积，采用密度阈值法测量，具体方法严格按Somatom双螺旋CT机容积软件设计操作步骤执行。表明测量血肿容积与实际出血量基本一致。高血压性脑出血是常见的死亡原因，若不采取相应措施对脑出血及时诊断与治疗，纵使花费大量时间和努力，效果亦不会令人满意［6］。

　　2.2  在微创术评估方面  传统的血肿测量是根据多田氏公式即：T=∏/6×L×S×SLICE，L是CT片上血肿的最大直径，S是垂直于L的直径，SLICE是出血层数［8］。血肿部位是由轴面二维信息进行整合想象的，这样产生的结果明显有误差，而螺旋CT自动容积检测出的血肿量是精确的。本组30例微创术治疗患者结果表明这是一种简便、实用的手术评估方法，准确性能够满足临床需要。

　　2.3  在微创术前评估方面  传统的CT影像为二维图像，虽然能解决多方面的临床问题，但难以达到直观的立体效果，临床医师需要把这些平面图像在头脑中结合起来，想象病变的范围、大小以及与周围结构的关系，通过综合思维建立起想象中的三维图像，以确定合适的手术方案［7］。由于个人思维方式和抽象能力的不同，对病变的理解就会有一些偏差，因而对颅脑外科手术要求的精确性产生不利影响［9］，而螺旋CT三维重建能直观、精确地显示病变的立体形态，详细了解各解剖结构的空间关系。颅脑外科手术时了解颅内病变的大小、体积及空间解剖关系十分重要，是手术成功的前提和保证［7］。

　　2.4  出血量与预后  高血压性脑出血的出血量应该是越少预后越好，一般而言，脑实质内出血量越大，脑实质受损程度越严重，中线结构移位越明显，形成脑疝的机会越高，病死率、再出血率越高，所以大多数学者认为出血量>30 ml以上，患者其他条件允许，一般应考虑放弃保守治疗［10］。

　　2.5  手术治疗与血肿量的关系  高血压性脑出血70%发生在基底节区，该部位有重要的血管及组织结构。手术目的是清除血肿，降低颅内压，避免脑疝发生，以挽救患者的生命及减轻后遗症［11］。天坛赵雅度认为手术无须将全部出血清除［12］；华山医院陈显城也认为血肿清除60%~70%即可有效地减轻血肿的压力。Nguyen等（1992年）以CT引导的立体定向血肿抽吸引流术治疗深部脑出血，认为血肿减少70%即可达到治疗效果，所以术中不必完全清除血肿腔壁的血块，以避免在该部位过多的操作导致不良后果，残余的血肿则由尿激酶溶解排除［11］。2003年，欧洲一组83例多中心随机对照研究出血肿抽吸引流术能有效地清除血肿，改善预后。2004年，日本一组有490例患者的颅内血肿抽吸引流术与传统药物治疗的随机对照试验提示，手术能降低病死率，患者的预后及功能障碍恢复好。国家卫生部全国脑病防治办公室正在开展血肿抽吸引流术治疗脑出血的大宗临床随机对照研究，结果正在。Montes等（2000年）前瞻性研究了12例幕上血肿>25 ml的患者，行CT引导的血肿引流术，术中注入尿激酶5 000 U~10 000 U，尿激酶无继发出血等不良反应，故认为这种治疗方法是安全有效的。Tyler等（1999年）以简易的无支架的磁共振引导的10例脑出血患者，所有患者抽吸出70%~90%的血肿，10例手术均顺利完成，术中无死亡病例，术后患者功能障碍均有明显恢复，本研究利用螺旋CT自动容积检测技术精确测量脑出血，治疗30例脑出血，72 h内首次抽吸血肿量达60%左右，大于72 h后首次抽吸量达80%以上［13］，结果死亡2例，再出血1例。由此可见，要顺利开展脑出血引流术这项工作，精确测量血肿量非常关键。笔者临床体会证明，螺旋CT自动容积检测技术是一种简便、实用的血肿测量方法，准确性能够满足临床需要。

　　3  螺旋CT自动容积检测的局限性

　　首先绘制ROI边界框很重要，如果过大或过小，都会带来信息的损失，血肿量不准确，其次阈值设定也十分重要，阈值选择不当（过宽或过窄）同样会带来信息的损失［7］。笔者经验表明，将自动容积检测限制在一个指定的范围内，以减少测量结果的误差。选择兴趣区时要参照轴位、矢状位、冠状位上二维图像，可有效减少误差。

　　4  展望

　　目前螺旋CT自动容积检测报道极少，以前诊断医生分析脑出血CT的过程是个枯燥而繁琐的事情，每天面对大量数据信息，而且，在这种情况下，分析失误也就很难避免。随着科技的进步，医学影像成为医生诊断和的重要辅助手段，而机自动检测针对这种情况提出来是很有临床价值的，它通过对大量数据分析得到处理结果，十分精确，为神经内外科医生手术及术前评估提供客观依据，减少手术的盲目性，提高安全性。总之，高血压性脑出血我们应及早确诊，选择有效的治疗方法，能大大降低致残率和病死率，根据本组资料分析研究认为：高血压性脑出血量超过30 ml以上，中线结构移位或形成脑疝的、有弥漫性脑肿胀的均提示预后不良，病死率高，如能及时行微创清除术可大大降低病死率，而CT检查是确诊本病的快捷、准确、有效的方法，并可动态观察出血的变化情况，为及时治疗提供可靠的依据［16］，还可根据CT表现及血肿量，评估可能的预后。

【】
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