全胃切除食管空肠吻合口瘘的诊治

【摘要】  目的：95例食管空肠吻合口防治的经验体会。方法：回顾性分析2001年3月至2006年5月诊治的95例食管空肠吻合口瘘的临床资料。结果：95例手术患者，食管空肠吻合口瘘11例(11.6％)，其中死亡4例，致死率36.4％，痊愈7例。结论：目前的医疗条件下，食管空肠吻合口瘘是可以治愈并预防的。

【关键词】  食管空肠吻合口瘘;诊断;

    全胃切除术后消化道连续性重建后最常见的吻合口瘘是食管空肠吻合口瘘，其是全胃切除术后早期死亡的主要原因之一。报道发生率为1.8%～22.0% ,病死率为11.6%～53.9%［1，2］。总结我院2001年3月至2006年5月施行全胃切除食管空肠吻合口术95例，食管空肠吻合口瘘11例，其中痊愈7例，死亡4例。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　全组95例中，男性75例，女性20例。年龄48岁～77岁，平均年龄63.5岁。贲门癌28例，胃体癌35例，胃窦癌32例。

　　1.2  手术方式 

　　经腹手术83例，胸腹联合切口手术12例。消化道重建方式：ρ式Roux?en?Y法吻合55例，食管?空肠Schlatter法吻合30例，Roux?en?Y法吻合8例，空肠单腔间置法（Henley法，1952）2例。联合尾侧半胰、脾切除13例，联合横结肠切除5例，联合左半肝切除1例。术中常规留置空肠营养管于空肠吻合口远端，术后早期给予肠内营养，食管空肠吻合口背侧置引流管1根。

　　2  结果

　　2.1  一般情况 

　　95例手术患者，食管空肠吻合口瘘11例(11.6％)，其中死亡4例，致死率36.4％，痊愈7例。具体情况见表1。表1  食管空肠吻合口瘘发生、死亡情况（略）

　　2.2  诊断方法 

　　术后体温升高。腹痛、腹胀、排气延迟，上腹部有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹腔引流液由血性液体变为黑色，表明吻合口局部液化坏死，继之引流量增加，逐渐变为黄绿色肠液。化验检查白细胞及中性粒细胞比例增加。B超或CT检查可发现左上腹脓肿。口服亚甲蓝溶液，自引流管引出亚甲蓝溶液，即可确诊本征。

　　2.3  治疗方法 

　　6例瘘口细小，采用胃管持续胃肠减压、腹腔充分引流、营养支持及抗生素等非手术疗法自行愈合。1例因瘘口较大、左膈下大量积液、临床症状明显、经非手术治疗无效，再次手术修补瘘口后痊愈。1例为非手术治疗期间因心肌梗死死亡，1例为弥漫性腹膜炎死亡，1例为胸腔积液呼吸衰竭死亡，1例为再次手术修补瘘口后肾功能衰竭死亡。

　　3  讨论

　　3.1  食道空肠吻合口瘘发生的主要原因 

　　患者多为老年中晚期胃癌，多合并营养不良、低蛋白血症、贫血，抗感染及组织愈合能力差；食管缺乏浆膜、残端血运供应不良，特别是为了吻合方便过渡游离食管下段时；手术操作技术不当，食道空肠吻合口有张力，血运障碍。特别是经腹手术，因吻合时暴露困难，吻合口对合不良。吻合技术粗糙，尤其手工吻合，空间小，操作困难，发生吻合口瘘的概率远高于吻合器吻合。

　　3.2  吻合口瘘的 

　　分为两大类［3］:保守治疗和手术治疗。

    保守治疗的前提是充分引流、控制感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和预防并发症。吻合口瘘一旦发生，其对胸腹腔的物理化学刺激直接导致电解质紊乱、酸碱失衡，呼吸循环功能进一步遭受打击，感染随之发生。最佳的方法就是充分引流。大部分吻合口瘘通过引流管或刀口与外界相通，如腹腔感染比较局限，可以在B超或CT等引导下置入引流管引流即可。如有广泛的腹膜炎体征，则必须开腹冲洗引流，多放几根引流管以达到充分引流的目的。大部分吻合口瘘经引流后，体温明显下降。如体温持续不降，表明腹腔内仍存有积液，应设法引出，同时控制全身感染。瘘与感染相互促进，有些患者不是死于瘘，而是死于感染，控制感染是十分重要的。积极有效的营养支持可改善患者的营养状况, 增强机体免疫力, 为患者顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶段提供有力的物质基础, 从而提高吻合口瘘的愈合率［4］。由于外科营养的出现，使很多并发瘘的患者得以治愈，TPN已成为治疗本病的主要手段，除补充营养外，还可以调节水、电解质及微量元素平衡。肠内营养具有、安全、营养全面的特点，可经术前放置的营养管或重置营养管，进行肠内营养，是过去认为九死一生的吻合口瘘大部分得以痊愈。

    手术治疗早期食管空肠吻合口瘘是近年来多数学者所推崇的,其优点是通过再次开腹可进一步明确吻合口的详细情况。根据情况决定行吻合口修补术或行原吻合口切除,重建吻合口；冲洗腹腔，去除化学性腹膜炎的危害。一般来说经及时再手术者成功机会增加,二次手术的原则是力争简单、有效［5］。

　　3.3  预防措施 

　　李保田等报道食管空肠吻合口瘘的发生率2%～5%［6］，杨伟伦等报道其发生率为2%［7］，郑泽霖等报道发生率0.86%［8］。本组95例手术患者，食管空肠吻合口瘘11例(11.6%)，发生率远高于相关报道。究其原因，我们体会预防全胃切除术食道空肠吻合口瘘的发生，最重要的是食道空肠吻合应确保吻合口无张力，断端血运良好，缝合准确无误，吻合口达到松、通、空。一次性吻合器使用以来，吻合口瘘的发生率明显较前降低。有报道其发生率高达17％，致死率高达42％［9］。值得注意的是食道断端黏膜基层，应对齐吻合，确保荷包缝合收紧可靠，宜在荷包线收紧后再于食道末端加缝线荷包一道使其聚拢，防止吻合过程中将末端组织挤开，本组有3例由于荷包缝合线合不妥，吻合完毕后发现吻合口后壁有1.0 cm～1.5 cm的裂口，有胃液溢出缝合数针才避免瘘的发生。吻合完毕常规将空肠浆肌层和食道纤维肌层间断缝合，使吻合口包埋，并将吻合口旁空肠浆肌层和膈肌腹膜缝合数针减少吻合张力，吻合口喷涂生物蛋白胶能更好的预防瘘的发生［10］。

    纠正患者术前低蛋白质、贫血等营养不良状态，对于梗阻的患者，应经TPN治疗后手术。对吻合口瘘发生率较高的全胃及近端胃切除患者，术前或术中置空肠营养管，术后经营养管饮食，是预防瘘的好方法。术后充分引流，早期肠内营养及时纠正贫血及低蛋白血症，这些都是预防食道空肠吻合口瘘发生的重要因素。

【】
  　　［1］邵令方,张毓德.食管外［M］.石家庄:河北科学技术出版社,1987：609?614.

　　［2］徐海洋,赵永茂,张熙曾,等.食管癌术后吻合口瘘(附38 例报告)［J］.肿瘤临床,1992,19(3)：187.

　　［3］戴光强,徐荣楠.临床医学(外科学分册)［M］.第1版.合肥:安徽科学技术出版社,2001:601.

　　［4］宫为一，田虎耕.食管胃吻合口瘘的肠内营养支持治疗［J］.武警医学院学报，2002，12（2）：112?114.

　　［5］徐德银.食管胃吻合口瘘22例诊治经验［J］.安徽医学，200324（6）：38?39.

　　［6］李保田，阎长水，张青春，等.食道癌贲门癌术后吻合口瘘的预防（附584例报告）［J］.中华胸心血管外科杂志，1996，12：339?341.

　　［7］杨伟伦.贲门癌经腹、经胸切除各100例对照［J］.苏州医学院学报，1995，15：693.

　　［8］郑泽霖，盖宝东.进展期胃上部癌的外科治疗［J］.腹部外科杂志，1997，10：274.

　　［9］薛建元，尹浩然.全胃切除在胃癌治疗中的应用［J］.普外临床，1990，5：280.

　　［10］毛永红，马玉龙，吕利成，等.食道（贲门）癌1 022例外科治疗后并发症的防治［J］.肿瘤研究与临床，2003，15：404.