心肌灌注显像与冠状动脉造影诊断冠心病的对比研究
【摘要】 目的：探讨99mTc?MIBI SPECT心肌灌注断层显像(MPI)诊断冠心病(CAD)的临床价值。方法：159例患者，均进行MPI和冠状动脉造影(CAG)检查，将结果进行对比分析。结果：159例中CAD 109例，其他心脏病32例，无器质性心脏病18例。在CAD的诊断中，CAG的敏感性为97.2%；MPI的敏感性为91.7%，特异性为88.9%。结论：CAG和MPI均为诊断冠心病的有效手段。后者由于它的无创性、检查费用低、易于重复，是临床随访的好方法。
【关键词】 单光子；发射型机；体层摄影术；冠状动脉造影；冠心病
Comparison of Myocardial Perfusion Imaging with 99m Tc?MIBI SPECT and Coronary Angiography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease
Abstract: Objective To study the clinical value of 99m Tc?MIBI SPECT myocardial perfusion imaging (MPI) on diagnosis of coronary artery disease (CAD). Methods One hundred and fifty?nine patients underwent both MPI and coronary artery angiography (CAG). All results and clinical data was analyzed. Results 109 cases were diagnosed as CAD, 32 cases as other kinds of heart problem and 18 cases without organic heart disease. The results indicated that for the diagnosis of CAD, the sensitivity of CAG was 97.2%, while the sensitivity and specificity of MPI were 91.7% and 88.9% respectively. Conclusion In this study, both CAG and MPI provide high diagnostic accuracy for CAD detection. The later is a non?invasive, lower cost, easy to repeat, safe and effective method. It is more convenient for following?up of the CAD.
Key words: Single?photon; Emission?computed; Tomography; Coronary angiography; Coronary artery disease
冠状动脉造影（CAG）可显示冠状动脉的解剖形态，是诊断冠心病（CAD）的“金指标”。单光子发射计算机断层（SPECT）心肌灌注显像（MPI）检查从病理生角度显示心肌灌注状态，是诊断CAD的灵敏方法，而且是无创性检查，易于重复，费用低，两者愈来愈被广泛应用在临床上［1］。本研究通过给159例疑诊CAD患者进行MPI和CAG检查，对其结果进行对比分析来评价两者对CAD诊断的符合程度，旨在探讨两种检查方法在CAD诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年7月至2006年12月在我院住院疑诊CAD的159例患者，其中男性115例，女性44例；年龄为34岁～73岁，平均年龄55.4岁。所有患者均在同期内间隔<6周先后接受MPI、CAG检查。159例患者分为CAD组109例，其中心绞痛69例，心肌梗死40例；非CAD组50例，其中肥厚型心肌病8例，扩张型心肌病2例，心肌炎3例，高血压病19例，无器质性心脏病18例。
1.2 CAG
采用Judkin法，选择性多体位左、右冠状动脉造影。CAD诊断标准为：至少一支冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%。病变判断由两位以上医生共同作出。
1.3 SPECT MPI
仪器采用GE公司Millennium MG型SPECT仪，配以低能通用型准直器。显像剂99mTc?MIBI（甲氧基异丁基异腈）由广东希埃核医药中心提供。
1.3.1 图像的采集与方式
MPI所有患者行运动负荷及静息显像。先进行运动负荷显像，按Bruce方案进行次极量踏车运动试验，运动至预期最大心率(195-年龄)的85%时或出现心绞痛、血压过高(高于220/110 mmHg)、血压过低、心率失常及ST段下移2.5 mV以上时，静脉注射99mTc?MIBI 740 MBq，继续运动1 min，30 min后口服脂肪餐，60 min～90 min后，患者取仰卧位，进行图像采集。图像采集采用两探头101°夹角椭圆断层，两探头均旋转98°，共采集64帧，每帧采集25 s。48 h后进行静息态心肌显像，药物剂量及采集条件同运动态。
1.3.2 图像分析
采集的图像经重建后显示为心肌短轴、垂直长轴及水平长轴三方位图像，以及靶心图、立体三维图、电影显示等。将左心室分成7个壁段，即心尖部、前壁、前侧壁、后侧壁、下壁、后壁和间壁。按放射性分布定为正常、稀疏、明显稀疏及缺损4种。图像异常的判断标准为在二个方位以上连续二个层面在同一部位的放射性明显稀疏或缺损，分为可逆性缺损、不可逆性缺损和混合性缺损。SPECT MPI检查均由两位以上医师读片。
2 结果
2.1 CAG结果
109例CAD中，106例可见冠脉内≥50%的狭窄病变，其中单支病变41例(38.7%)，双支病变34例(32.1%)，三支病变31例(29.2%)；余53例CAG未见冠状动脉内有≥50%的狭窄病变。
2.2 SPECT MPI结果
109例CAD中，100例为阳性（91.7%）；32例其他心脏疾病中，10例为阳性（31.2%）；18例无器质性心脏病中，2例为阳性（11.1%）。
2.3 两种检查对冠心病诊断价值的比较
为更客观进行比较，将32例其他心脏疾病排除；结果见表1。表1 CAG和MPI诊断冠心病的价值比较（略）
敏感性=CAD阳性数/CAD例数；特异性=无器质性心脏病阴性数/无器质性心脏病例数；准确性=（CAD阳性数+无器质性心脏病阴性数）/（CAD例数+无器质性心脏病例数）。
3 讨论
MPI是通过观察静息和运动负荷（或药物介入）时心肌细胞的灌注，从病理生角度显示心肌灌注状态；CAG是通过直接观察冠状动脉或(和)主要分支血管的内径狭窄程度，从解剖形态学方面反映冠状动脉病变情况。目前，在CAD的诊断中，CAG是“金标准”，而MPI作为无损伤性心肌影像检查技术已被广泛应用。
3.1 CAG“假阴性”问题
本文109例CAD中，CAG在106例可见冠状动脉内≥50%的狭窄病变。3例CAG显示冠状动脉狭窄≤50%的患者，1例为心肌梗死，临床有心肌梗死史，MPI显示有不可逆性缺损；2例为不稳定性心绞痛，临床有典型的心绞痛发作症状及心电图改变，MPI显示可逆性缺损。考虑此3例CAG阴性为“假阴性”。CAG中出现“假阴性”的主要原因为：由于CAG只对冠状动脉狭窄≥50%的病变做出诊断，当狭窄处于40%～70%时，因局部血流储备减少而引起的冠状动脉痉挛常易出现漏诊［2］；当冠状动脉病变为弥漫、广泛时，CAG所参照的血管段可能已有所狭窄，此时CAG不能准确地反映冠状动脉的狭窄程度；当冠状动脉病变的部位有代偿性扩张时，CAG常显示为正常［3］；当冠状动脉因血栓阻塞引起心肌梗死后，在CAG检查前，血栓已溶解或部分溶解，此时CAG可显示为正常；冠状动脉小血管病变，如合并糖尿病及高血压等［4］。因此，临床在处治疑诊CAD的患者时，特别是对临床有典型表现而CAG检查为阴性的患者，就需要进行MPI检查以除外此种“假阴性”。MPI是从病理生理学角度显示心肌灌注状态，对于由血管痉挛、血栓及微小血管病变所引起的心肌坏死者，MPI可弥补CAG的不足。
3.2 MPI“假阴性”问题
本文109例CAD中，MPI“假阴性”为9例（8.3%）。MPI中出现“假阴性”的原因主要为：对患者的运动负荷量不易掌握，如果冠状动脉狭窄不很严重时，运动负荷再不足量，MPI可出现“假阴性”；冠状动脉病变为弥漫、广泛时，左室心肌的放射性摄取均衡降低，易导致MPI漏诊；CAG显示为右冠状动脉狭窄，对于右室心肌缺血的患者，MPI可出现“假阴性”；侧枝循环的形成可导致MPI低估病变血管；CAG所显示的病变血管并非都是“罪犯”血管，部分冠状动脉狭窄程度虽≥50%，已达到诊断CAD的标准，但临床并一定引起相应的缺血改变等。
3.3 MPI“假阳性”问题
本文18例无器质性心脏病中，“假阳性”为2例（11.1%），32例其他心脏疾病中，10例为阳性（31.2%）。因此，说明MPI并不是CAD的完全特异性检查方法。从理论上来说，凡可影响心肌细胞对示踪剂的摄取及心肌的血流灌注的因素，就可引起心肌灌注显像的异常，如原发性高血压、心肌病、X?综合征等可存在小血管病变或冠状动脉储备能力的降低，往往伴有阳性的表现，造成假阳性的结果［5］。此外，从检查技术上讲，女性乳腺衰减作用可致前壁放射性减低，男性膈肌衰减作用可致下壁、后壁放射性减低，这也在一定程度上造成“假阳性”的发生。
综上所述，CAG和MPI在诊断CAD时的准确性均较高（分别为97.6%和91.3%），是诊断CAD的好方法，但两者诊断的侧重点不同。因此，临床在进行CAD诊断时，两者应互相结合，而不能互相替代。CAG与MPI结果均为阳性者可确诊为CAD，均为阴性者可排除CAD诊断；CAG与MPI结果不一致时，应结合病史、临床表现和其他返流检查进行综合分析。同时，由于CAG是有创性检查、相对价格较昂贵，不可能多次重复进行，这在一定程度上限制了它的临床常规应用；而MPI是无创性检查，检查费用低，易于重复进行，是临床随访的好方法。
【】
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