手拇指套装撕脱伤82例的急症治疗
作者：周丽君，张福琴，邓国华，王林
【摘要】 目的：通过急症手拇指套装撕脱伤82例患者，出不同损伤机制、部位、年龄、精神状态的患者最佳手术方案。方法：腕掌关节以远皮肤套装撕脱伤，以选用吻合血管神经的足拇趾皮甲瓣游离移植加游离植皮修复为主；掌指关节以远皮肤套状撕脱伤，以选用游离血管神经足拇趾皮甲瓣修复为主；指间关节以远皮肤撕脱伤以采用中指尺侧、环指桡侧双血管神经蒂岛状瓣修复为主；并发指骨部分缺损拇指套状撕脱伤，给予植骨延长后，以选用中环指双血管神经蒂岛状瓣修复为主。结果：在有效保留拇指的完整性及长度的前提下通过选用不同手术方案，恢复拇指功能，同时也提高了拇指外形美观。结论：根据拇指套状撕脱伤损伤创面情况，选用不同手术方案，尽可能保留拇指的完整性及长度，恢复拇指的功能。
【关键词】 急症治疗；手拇指；套装撕脱伤
手拇指只有两节指骨，不同于其他手指的长度，但它的功能占整个手的50％，因此有效的保留拇指的完整性及长度是很重要的。如处理不当，可致拇指缺损或部分缺损，对今后的工作及生活带来一定困难。自1992年至今，我院急诊科收治手拇指套装撕脱伤82例，现将其病例报告如下。
1 临床资料
本组82例患者中，男53例，女29例，年龄17岁~51岁。伤因：多由碾压牵拉所致，其中以机器伤多见。损伤部位：指间关节以远28例，掌指关节以远39例，连带第一掌骨背部皮肤撕脱伤15例，其中并发指骨部分缺损12例，保留甲床18例，并发手其他部位损伤33例。急诊治疗中，11例拇指末节末端套装撕脱伤，分别用邻指皮瓣、胸部交叉皮瓣修复；10例采用胸部交叉皮管及腹股沟轴型交叉皮管修复；55例采用中环指双神经血管蒂岛状瓣、食指背侧岛状瓣与中(环)指侧方岛状瓣瓦合及桡动脉逆行岛状瓣修复；8例采用足拇趾皮甲瓣游离移植修复。其中对于并发拇指指骨部分缺损病例给予植骨延长12例，并发其他部位组织缺损给予对症处理。全部手术均获成功，2例术后伤口有少量分泌物，经换药治疗伤口愈合，其余全部I期愈合，经随访伤拇指功能良好，对工作及生活无大影响。
2 典型病例
病例1：男，38岁，工人，右手卷入机床中致右拇指自掌指关节以远皮肤严重套装撕脱，血管神经自近端抽出，两骨关节及屈伸肌腱完好，食、中环指及右手背部皮肤挫裂伤，伤后4 h来我院。急诊清创，食、中环指及右手背皮肤清创缝合，右手拇指行足拇皮甲瓣修复。先于拇掌指关节尺侧找出尺侧固有神经，于鼻烟窝处作“S”形切口，显露头静脉及桡动脉背支，由此至拇指创面做一能容下一指的皮下隧道，取同侧足趾皮甲瓣，将其移至伤拇指并包绕指骨，将大隐静脉及足背动脉通过皮下隧道至鼻烟窝切口内，分别与头静脉及桡动脉背侧支做断端吻合，将拇甲皮瓣腓侧趾固有神经与拇指尺侧固有神经做外膜间缝合，对合皮肤并缝合。放置引流条，术后24 h拔除引流条，术后16 d拆线，伤口对合良好，愈合佳。术后随访，3个月后肿胀消退，半年后拇指有轻微感觉，1年后感觉明显，2年后出现两点辨别觉，且外观美观，活动自如，功能佳。病例2：男，22岁，工人，右手卷入塑料模具中致左拇指连带第一掌骨背侧部分皮肤套装撕脱，拇指血管及神经大部破坏，屈伸肌腱完好，甲床保留完整，伤后2 h送入我院。急诊清创，行同侧前壁桡动脉逆行岛状瓣修复，测量损伤皮肤大小，于患手前臂根据所需皮块大小取一桡动脉逆行岛状皮瓣，经过岛状瓣蒂根部与拇指创面间隧道至创面，包绕拇指并覆盖第一掌骨皮肤缺损区，指端与甲床边缘缝合，放置引流条。术后24 h拔除引流条，术后16 d拆线，伤口愈合良好，但拇指肿胀较剧。术后随访，3个月肿胀消退，但略臃肿，活动自如，功能良好。
3 讨论
3.1 拇指不同部位皮肤套装撕脱伤手术方法选择
3.1.1 腕掌关节以远皮肤套状撕脱伤
本损伤皮肤缺损较大，跨越两个关节，且对第一掌腕关节也有影响。因此，处理不当，对拇指今后功能有严重影响。目前认为选用吻合血管神经的拇趾皮甲瓣游离移植加游离植皮修复为最佳方案，对于皮肤缺损较小的采用前臂桡动脉逆行瓣修复，此方法简单可靠，但需损坏前臂一支主要血管。本组15例病例中，采用足拇趾皮甲瓣加游离植皮修复2例，采用前臂桡动脉逆行岛状瓣修复13例。术后伤口愈合较好，经过早期功能锻炼，伤指功能恢复较快，且外观较好，患者较满意。
3.1.2 掌指关节以远皮肤套装撕脱伤
本损伤较上述损伤小，根据损伤条件，可首选游离血管神经足拇趾皮甲瓣修复，也可选用中环指神经血管蒂岛状皮瓣及食指近节背侧岛状瓣修复。本组39例中4例采用足拇趾皮甲瓣修复，25例采用岛状瓣修复，术后皮肤伤口愈合好，功能恢复良好，且感觉及两点辨别觉恢复快，外形较美观。
3.1.3 指间关节以远皮肤撕脱伤
此损伤可采用中指尺侧，环指桡侧双血管神经蒂岛状瓣修复，以及采用食指背侧岛状瓣与中指尺侧血管神经岛状瓣瓦合修复，用此方法简单可靠，拇指感觉好，功能恢复快，外形可。
3.1.4 并发指骨部分缺损拇指套装撕脱伤
对于并发指骨部分缺损拇指套装撕脱伤，若断拇指远端保留但损伤较剧，无再植条件者，可将远端指骨剃出修整后与近端固定，若断拇指远端骨质破坏或污染较重，可于其他部位取一骨条与近端固定，然后根据所需皮肤首选中环指双血管神经蒂岛状瓣修复及食指背岛状瓣与中指尺侧血管神经蒂岛状瓣瓦合修复，若所需皮肤较多可选用前臂桡动脉逆行岛状瓣修复，对于仅有拇指末节指骨缺损者，也可采用连带足拇趾末节部分趾骨皮甲瓣修复。
3.2 术中术后应注意的问题
3.2.1 彻底的清创是手术的关键
本组82例患者虽污染较重，但由于注意彻底清创，除2例伤缘有少许渗出经换药后伤口愈合外，其余均达到了Ⅰ期愈合。
3.2.2 在手术中应根据损伤情况，严格掌握选用各种皮瓣适应证 应从拇指功能与外形美观两方面考虑，在手术中注意无创操作技术，对于带血管神经蒂岛状瓣分离应尽可能在显微镜下进行，在转移岛状瓣时注意蒂部不可扭转，皮下隧道不易太窄，以免压迫血管神经，影响皮瓣血运，在取肋骨或髂骨条植骨时，应有一定弧度，以利拇指对掌功能及外形美观，术后早期功能锻炼，待拇指感觉恢复后指导作捏物训练，对于早日恢复拇指功能及外形是很重要的。
3.3 护理
加强术后观察是保证手术成功不可忽视的环节，要严密观察末梢血运和皮瓣的颜色、温度、固定情况、皮瓣是否受压及伤口敷料的渗出等情况。注意病区安静、整洁，定期消毒，定时使用止痛药物，避免血管痉挛。此外患者的心理状态也很重要，要让患者树立战胜疾病的信心，加强与患者的沟通，消除其紧张、焦虑情绪。再植成功后，必要的功能锻炼是很重要的。
3.4 对本文所用皮瓣评价
对于拇指套装撕脱伤若指骨及屈伸肌腱完好，两骨关节无损伤，首选足拇趾皮甲瓣游离移植，其术后功能良好，外形与正常相近，拇指感觉恢复较快，且供皮区创面隐蔽，但手术较复杂，手术时间较长，要求医师必须具备熟练的显微外科操作技术，术后需严密观察血管通畅情况，一旦出现血管危象，必需立即给予对症处理，解除血管危象。此方法对于年纪较轻，身体状况良好者可采用，对于年龄较大身体状况较差不能耐受手术者应慎用。采用中环指双血管神经蒂岛状瓣及食指背与指神经血管岛状瓣瓦合修复拇指皮肤撕脱伤，必须熟悉指血管神经走行解剖，术中切忌损伤指血管神经，否则造成手术失败，此方法简单易行，且拇指感觉较好，外形不臃肿，但供皮大小有限，对于拇指皮肤缺损较多，超过其皮瓣供皮限度者不宜采用。对于前臂桡动脉逆行瓣修复拇指套装撕脱伤，手术操作简单，血供良好，但要损失前臂一支重要血管，且前臂留有较大创面，其外形略臃肿，感觉欠佳，因此对于拇指较大面积套装撕脱伤，患者不愿接受游离足拇指皮甲瓣移植，而用中环带双血管神经蒂岛状瓣及与食指背岛状瓣瓦合修复创面供皮不足者选用。对于采用皮管成形术修复拇指皮肤缺损，虽然创面可直接缝合，但外形臃肿，血供差，无感觉，仅适用于无采用上述皮瓣修复条件的患者及老年患者。
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