腰椎间盘突出症行髓核摘除术的护理

【摘要】  目的：探讨腰椎间盘突出症髓核摘除术的效果和护理措施。方法：94例腰椎间盘突出症患者的术前、术后护理经验。结果：本组患者随访6个月～8 a，功能恢复良好，腰腿痛无复发，无护理并发症。结论：椎板间开窗、双侧梯形减压髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一，术前做好心理护理、相关知识指导及评估，术后严密观察病情及做好并发症的护理，早期及时、正确的指导功能锻炼是手术成功的保证。 
【关键词】  腰椎间盘突出症 髓核摘除 护理
    腰椎间盘突出症手术的主要目的为摘除突出的椎间盘髓核，解除神经根受压，扩大中央椎管和侧管，同时要求尽量保留后部结构，维持腰椎的稳定性，避免术后腰椎滑移、腰痛的发生。我科自1998年9月至2005年1月对94例患者采取了双侧梯形减压、髓核摘除，切除上位椎板下1/3，下位椎板上1/3及关节突内侧1/4～1/3，保留了椎体后路较多结构，加之早期配合下肢抬高及腰背肌训练，增加了腰部软组织的强度，减少了神经根的粘连。通过临床观察，疗效满意，长期随访无复发病例。现就护理体会报告如下。
　　1  临床资料
    本组男61例，女33例，年龄在17岁～68岁，平均年龄在44岁。病程为6个月～6 a，平均为2.7 a。L4/5突出为36例，L5 S1突出为23例，L3/4～L4/5为4例，L4/5～L5S1为28例，L3/4～L4/5～L5S1为3例。所有患者均有腰腿痛，直腿抬高试验阳性，神经根定位症状明显，CT或MRI扫描显示确诊为手术适应证。症状、体征与影像学所示相符。
　　2  护理
　　2.1  术前护理
　　2.1.1  心理护理 
　　本组病例大多数来自基层或从事重体力劳动者，文化层次参差不齐，相关医学知识缺乏，加上长期腰腿痛，保守治疗效果不佳，严重影响了正常的生活和工作，同时入院后又担心术中损伤神经导致瘫痪或疾病复发，术前紧张、焦虑情绪较严重。因此，护士术前应主动巡视病房，要与患者及家属多交流，浅显易懂的介绍此类手术的特点及优越性、麻醉方法及术后恢复过程中的注意事项等，要认真倾听患者的陈述，了解患者的需求，多介绍同病区成功的病例，以解除患者的顾虑及担忧，取得患者的充分信任，增强战胜疾病的信心，并主动配合治疗。
　　2.1.2  术前准备 
　　除按一般常规护理外，还应协助患者在手术前做好各项常规检查，如血常规、出凝血试验、肝功能、腹部B超、心电图、腰椎X线片、CT或MRI等。指导患者加强营养，提高机体免疫力，保持大便通畅。指导患者正确掌握直腿抬高动作、五点式腰背肌功能锻炼的方法，有利于术后腰背肌锻炼的顺利开展和患者出院后功能锻炼的继续，要讲明其必要性，使之主动按要求进行练习。还要指导患者卧床大小便训练，防止术后尿潴留。
　　2.1.3  协助医生做神经系统的检查 
　　了解双下肢的感觉、肌力、反射和一些特殊检查如Lasegue’s、Bragard’s等，判断患者术前马尾及神经根受损的程度，以利于术后对照，作为手术后观察病情变化的依据。
　　2.2  术后护理
　　2.2.1  患者的搬动与监护 
　　患者术毕回病房后，通常采用3人平抬法将患者平卧于硬板床上。搬动时要保持脊柱平直，如带有引流管时，要保持引流管通畅不脱出，采用心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，严密观察患者的面色，注意有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，要监护至病情平稳，并详细记录。
　　2.2.2  卧位与饮食 
　　一般术后去枕平卧6 h以压迫切口，减少出血，减轻麻醉反应，以达到止血的目的。6 h后行轴型翻身1次/2 h～1次/3 h，同时要保持床单平整、干燥，骨隆突处给予按摩，预防褥疮发生。术后6 h内禁饮食，6 h后先让患者饮少量水，如无胃部不适、呕吐等症状，给予清淡易消化饮食，12 h后改普食，应多进高热量、高蛋白和含纤维素丰富的饮食，保持大便通畅，以促进切口愈合。
　　2.2.3  观察切口 
　　术后要严密观察切口敷料渗出情况，注意有无渗血、渗液，渗出多时要及时更换敷料，观察切口周围有无肿胀。若置有引流管时，要妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压。严密观察引流液的颜色、性质和量，定时由切口端向引流袋方向挤压引流管，评估记录1次/1 h，第1个24 h引流量应少于250 ml，第2个24 h引流量少于50 ml时即可拔管。如有异常应立即报告医师。
　　2.2.4  观察脊神经功能
　　术后要严密观察腰腿痛症状有无缓解，双下肢感觉、运动情况以及麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便障碍等。术后24 h内应1次/h进行评估，此后每天评估1次，注意应与术前比较。
　　2.2.5  术后并发症的观察与护理
　　硬脊膜囊撕裂脑脊液漏：一旦有硬脊膜囊撕裂修复后的患者，术后要采取头低脚高位休息，保持切口敷料清洁、干燥，严格无菌操作。本组共发生5例，经上述处理后，均在术后两周内痊愈。神经根牵拉刺激后水肿：遵医嘱应用脱水剂，如七叶皂苷钠、氢化可的松等。可缓解术中因神经根刺激后的水肿，使神经功能达到最大限度的恢复。椎间隙感染：是腰椎手术中较严重的并发症。手术前30 min静脉滴注抗生素，术中做好各个环节的消毒及无菌操作，术后严密观察手术切口、创面敷料等。一旦出现此并发症应先做好心理护理，遵医嘱使用镇痛剂、根据药敏试验选择有效的抗生素。本组病例无此并发症发生。
　　2.3  康复指导
　　手术摘除髓核，由于手术野内积血，手术中神经根松解后反应性水肿以及神经根鞘膜的微小损伤，都可使神经根肿胀、渗出，术后血肿机化，造成神经根粘连［1］。通过早期直腿抬高锻炼，保持神经根不间断地上下移动，促进局部血液循环，减轻炎性反应，有利于水肿的消退，避免术后粘连。手术后当天及术后第1天须卧床休息，卧床排尿，麻醉消失后可根据术前指导和掌握的直腿抬高锻炼方法指导患者进行康复训练，即进行下肢伸屈，直腿抬高及足趾活动以防神经根粘连及下肢静脉血栓发生。直腿抬高的方法为：平卧于床上，保持躯干部不动，足尖绷直轮流抬高下肢，初次抬高时使腿与床面成30°左右，逐日逐渐加大抬腿的幅度，抬至下肢出现疼痛后再上抬少许，每次抬腿10次～15次，每天可进行多次。手术3天后指导患者行五点式腰背肌功能锻炼，同时可在腰围保护下逐渐下地活动，初次下床时应由护士在旁指导，先给患者在床上佩带好腰围，然后将患者移至床边，使患者屈髋屈膝，护士扶助患者坐起休息片刻，如无头晕、眼花等症状时协助下地站立，站立时保持腰部伸直位，然后绕床边走1圈，初次下地时间应短，每次10 min左右，等适应后逐渐延长活动的时间和次数。锻炼时要充分发挥患者的主观能动性，积极主动配合锻炼，遵循尽早锻炼，循序渐进，持之以恒的原则。腰椎间盘突出症患者术后的康复训练有助于恢复肌肉的体积、强度和耐力，纠正小关节紊乱，减少结缔组织增生，增强脊柱稳定性，巩固和提高疗效［2］。
　　2.4  出院指导
　　出院时应置患者于平卧位，禁止坐位。出院后继续卧硬板床休息，坚持行腰背肌及肢体功能锻炼，坚持腰背肌锻炼在0.5 a以上，指导患者正确使用腰围，佩带腰围保护3个月，期间禁止做弯腰动作，拾物时做下蹲或屈膝。0.5 a内限制重体力劳动，避免腰部急剧前屈、后伸及旋转等动作，定期复查。
　　3  结果
    全部手术患者术后即感腰腿痛缓解，其中17例术后2 d～5 d出现腰腿痛反弹，经随访，3个月后症状缓解或消失，无护理并发症。全部患者随访6个月～8 a，采用Macnab法（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗）本组优85例，良9例。
　　4  讨论
    腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上产生的，患者由于各种原因，如急性扭伤、慢性劳损、受凉等作用下，纤维环破裂，胶冻状髓核从破裂处溢出，压迫相应的脊髓或神经根而引起的一系列临床症状［5］。手术是解除压迫的有效手段，但良好的护理有效地保证了手术的开展及术后正确的治疗，仔细评估患者总体情况，制定有针对性的护理计划和措施，消除或减轻患者的焦虑和恐惧感，做好患者的心理护理，早期积极有效地功能锻炼，也是手术成功的必要条件。
 
【】
  　　［1］何丽英，赵金彩.早期直腿抬高训练对腰椎间盘突出症术后患者康复的影响［J］.实用护理杂志，2005,21(4):10?11.

　　［2］韩建龙，左金良，黄波，等.腰椎间盘突出症不同术式的远期疗效比较［J］.实用骨科杂志，2006，12 （1）：12?14.