微创术治疗高血压脑出血的疗效观察

【摘要】  目的：探讨小骨窗开颅血肿清除术、锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术等微创术高血压脑出血的临床效果。方法：对62例采用微创术治疗的高血压脑出血患者进行回顾性分析。结果：按ADL分类：良好30例，轻残19例，重残4例，死亡9例。结论：小骨窗开颅血肿清除术、锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术治疗高血压脑出血，创伤小、时间短、恢复快，提高了患者生存质量。 
【关键词】  高血压脑出血 微创术 疗效
　　Observation of the Therapeutic Effect of Minimal Invasive Operation in Treating Hypertension Cerebral Hemorrhage
　    Abstract： Objective To explore the effects of minimal invasive operation(small bonewindow penestration and puncture aspiration with urokinase) treatment of hypertension cerebral hemorrhage. Methods A review of 62 case with hypertension cerebral hemorrhage which have been utilized minimal invasive operation. Results 30 cases were better,19 cases were lightly heartless, 4 cases were weigh heartless. Conclusion Small bonewindow penestration and puncture aspiration with urokinase cure of hypertension cerebral hemorrhage has advantage to recovery and has rosen the mass of existing.
    Key words： Hypertension cerebral hemorrhage； Minimal invasive operation; Therapeutic effect
    自1997年至2005年间，我们根据高血压脑出血的不同临床表现，采用小骨窗开颅血肿清除术及锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术治疗高血压脑出血患者62例，死亡9例，生存率为85.4%，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
　　本组男性41例，女性21例。年龄40岁～78岁，平均年龄62岁。其中40岁～50岁8例，51岁～60岁16例，61岁～70岁26例，70岁以上12例。均有高血压病史。
　　1.2  临床表现 
 
　　GCS评分：3分～5分11例，6分～9分30例，10分～12分21例；生命体征：体温＞39℃ 17例，脉搏＜60次/min 24例，呼吸＞30次/min 19例，＜12次/min 13例；瞳孔变化：一侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小4例，瞳孔无变化36例；运动姿态：一侧肢体瘫痪50例，去皮层状态7例，去脑强直5例。
　　1.3  血肿部位与血肿量 
　　出血部位：所有患者均经头颅CT检查明确诊断。血肿位于壳核39例，丘脑16例，皮层下7例；出血量：按多田氏法，出血量30 ml～40 ml 13例，41 ml～60 ml 25例，61 ml～100 ml 19例，100 ml以上5例。
　　1.4  手术时间 
　　发病6 h以内手术18例，6 h～12 h以内手术10例，12 h～24 h手术14例，2 d～4 d手术20例。
　　1.5  手术方法 
　　43例行小骨窗血肿清除术：在局麻加强化下进行，骨窗范围约3 cm×3 cm，皮层切开1.5 cm直视下清除血肿，置引流管;19例行锥颅注入尿激酶引流血肿术：首先以CT 影像血肿最大层面中心为靶点,按CT 片测量换算成实际厘米数后用龙胆紫于头皮做好标记。定位后常规消毒,在局麻下用直径0.5 cm的颅锥徒手进行，由锥孔置入引流管于血肿腔注尿激酶1万U～2万U 1次/d～2次/d，保留3 h～4 h后开放引流,4 h～8 h后再次继续上述冲洗、液化、引流,反复溶解消除血肿,直到CT复查证实血肿已基本清除为止。平均次数为4次。
　　1.6  结果 
　　按ADL分类：良好30例，轻残19例，重残4例，死亡9例。
　　2  讨论
    高血压脑出血是一种全身性血管病变，病死率为28%～48%［1］，致残率也很高，目前尚无统一、明确、可靠的治疗方法。内科保守治疗一般病死率为50%～60%。目前的研究认为脑出血不仅直接破坏脑组织，而且血肿在凝结过程中及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，可以引起继发性的脑损伤，手术清除血肿不仅可以减轻占位效应及缺血，而且可以清除这些造成继发性损害的毒性物质，对于改善预后非常重要［2］，因此外科治疗仍有无法替代的地位。传统的外科治疗中常采用开颅手术清除血肿的方法，这类手术多需在插管全麻下进行，时间长、出血多，对脑组织的损害大，并发症多，此类患者又多为老年人，手术耐受性差，疗效并不理想［3］，未能降低病死率及致残率。目前微创手术主要有以传统开颅手术为基础改进后的小骨窗开颅术；立体定向血肿清除术；简易定位徒手钻颅碎吸引流术；锥颅注尿激酶引流术。本文主要观察第1种和第4种的疗效。
    小骨窗开颅术：可以在局麻加强化下进行，对机体各系统影响小，手术时间短，能够在直视下将血肿清除，迅速解除压迫，使受挤压的脑组织得以及时复位，改善周围脑组织的血供，减轻继发脑水肿的程度，有效的保护神经功能。本组43例患者生存率为80.7%，其中良好率53.5%，轻残率为32.6%。大部分患者生活能够自理，半数患者能够参加社会活动。
    锥颅手术： 尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能够清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，因此能够溶解血肿，而且无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血的作用，且实验及临床研究证明,尿激酶对凝血块的溶解效果与其浓度相关,尿激酶的用量在1万U～2万U是安全、有效的［4］。本组19例均行锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术，生存率83.7%，良好率36.9%，轻残率26.3%。
    手术时机的选择：有的学者认为早期手术会导致继发颅内出血［5］，多数学者认为在清除脑内血肿时出血大多已停止，只有极少数还有活动出血［6］。许多研究证明脑出血常在发病后20 min～30 min形成血肿,且出血自行停止。6 h后血块释放出的凝血酶等对周围脑组织的化学毒性作用和压迫作用使血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫或化学刺激时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率就越高。因此血肿清除越早，继发性损害越小,功能恢复越快［7］。在脑出血6 h～12 h内较早清除血肿,就可迅速解除对脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧及脑坏死大大减轻,保护“半暗带”的神经功能,减轻和阻断了脑组织的继发性损害,提高生存质量。本组28例患者在此时间内进行手术，仅有1例继发颅内出血，与多数学者的观点一致。
    手术适应症的选择：我们认为对于出血时间超过24 h、血肿量大于30 ml、意识障碍较轻；或患者年龄超过70岁不能耐受手术；或开颅手术不能为家属所接受者，均可行锥颅手术治疗。它不仅可以减轻患者及家属对开颅手术的恐惧程度，而且可以在床边进行手术操作，对患者损伤小，是一种简便、易行、安全有效的治疗方法，适宜在基层开展，其余患者均可行小骨窗开颅术。
    小骨窗开颅血肿清除术、锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术治疗高血压脑出血，创伤小、时间短、恢复快，提高了患者生存质量，值得推广。
 
【】
  　　［1］刘宗惠，李士月.立体定向手术治疗高血压脑出血［J］.中华神经外科杂志，1994，10（3）：160.

　　［2］毛群，勾俊龙.外科治疗脑出血：回顾与展望［J］.国外医学，神经病学神经外科分册，2003，30（5）：420?422.

　　［3］刘承基.脑血管外［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000：333.

　　［4］朱毅，韩世福.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会［J］.中华神经外科杂志，1995，11(2):115.

　　［5］薛庆澄.神经外科学［M］.天津科学技术出版社，1990：344?349.

　　［6］LEE KR,KAWAI N,KIMS, et al. Mechanisms of edema formation af2ter intracerebral hemorrhage:effects of thrombin on cerebral bloodflow,blood?brain barrier permeability,and cell surbvival in rat model［J］.J Neurosurg,1997,6(2):272.