208例中段食管癌手术治疗分析

【摘要】  目的：探讨中段食管癌手术方法、术后并发症的预防、颈部吻合和胸内吻合与生存率的关系。方法：回顾性分析1986年8月至2006年12月间手术208例中段食管癌患者的临床资料。按吻合部位不同分为两组，颈部吻合组110例，胸内吻合组98例，分析两种吻合方法的各自特点及生存率。结果：本组无手术死亡病例。吻合口漏：胸内吻合组2例，颈部吻合组3例。声带麻痹：胸内吻合组2例，颈部吻合组3例。吻合口狭窄：胸内吻合组7例，颈部吻合组6例。切缘癌残留：颈部吻合组1例，胸内吻合组6例，两组相比有显著统计学意义(P<0.01)。颈部吻合组1 a生存率为91.0%，胸内吻合组1 a生存率为89.0%,两组无统计学意义(P>0.05)。3 a生存率颈部吻合组为38.0%，胸内吻合组28.0 %，两组差异无统计学意义(P>0.05)，5 a生存率颈部吻合组为30.0%，胸内吻合组为18.0%,差异有显著性(P<0.05)。结论：中段食管癌行颈部吻合肿瘤切除彻底，颈部吻合口瘘较胸内吻合口瘘对全身影响小且易于处理，可降低围术期病死率，并可提高远期疗效。 
【关键词】  食管癌 颈部吻合 并发症 远期疗效
    食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，手术治疗是最好治疗方法，但复发和转移仍是制约食管癌疗效的主要因素。本文对1986年8月至2006年12月间手术治疗208例中段食管癌患者的临床资料回顾性分析，探讨中段食管癌手术方法、术后并发症的预防、颈部吻合和胸内吻合与生存率的关系。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
　　本组208例食管癌，男97例，女111例；年龄49岁～86岁，平均年龄62.5岁。均因进行性吞咽困难就诊，经上消化道吞钡造影及胃镜检查发现食管病变。病理切片均为鳞癌。
　　1.2  手术方法 
　　本组患者均采用全身麻醉气管插管，经左胸后外侧切口第6肋床进胸，常规游离食管清除淋巴结，食管—胃胸内弓上手工吻合110例，颈部吻合98例。所有病例均安放营养管，术后10 d拔管，发生吻合口瘘者直至瘘口愈合后拔管。
　　1.3  随访 
　　208例随访183例，随访率88%，失访者按死亡。
　　2  结果
    本组无手术死亡病例。吻合口漏：胸内吻合组2例，颈部吻合组3例。声带麻痹：胸内吻合组2例，颈部吻合组3例，吻合口狭窄：胸内吻合组7例，颈部吻合组6例。切缘癌残留：颈部吻合组1例，胸内吻合组6例，两组相比有显著统计学意义(P<0.01)。颈部吻合组1 a生存率为91.0%，胸内吻合组1 a生存率为89.0%,两组无统计学意义(P>0.05)。3 a生存率颈部吻合组为38.0%，胸内吻合组28.0 %,两组差异无统计学意义(P>0.05)，5 a生存率颈部吻合组为30.0%，胸内吻合组为18.0%,差异有显著性(P<0.05)。
　　3  讨论
    中段食管癌目前仍以手术治疗为主，手术有很多方法，但如何减少手术的并发症且能提高术后生存率，是医学界共同探讨的问题。我院1998年前以胸内吻合为主，1998年后主要采取食管次全切除全胃食管床移植颈部吻合的方法。现就本手术方法及相关问题讨论如下。
　　3.1  关于手术方法 
　　目前在胸段食管癌的诸多术式中，食管次全切除、食管胃颈部吻合为首选［1］。我院自1998年开始主要采用食管次全切除，全胃食管床移植颈部吻合。多年来我们采用左胸第6肋后外侧切口，经胸切除食管肿瘤及游离胃，将胃纳入食管床上提至颈部吻合，我们认为，经此切口可同时兼顾全胸段食管及胃的分离，操作较为方便；左胸径路术中不需变更体位，手术时间短，术后疼痛反应轻，同时左胸手术胃位于食管床内，更符合生理状态，对心肺功能影响小。
　　3.2  关于术后并发症 
　　手术不当会带来诸多的并发症，影响患者的恢复。常见的手术并发症有吻合口瘘、喉返神经损伤、吻合口狭窄等。
    吻合口瘘：吻合口瘘与技术操作、营养不良、术后剧烈咳嗽呕吐等因素有关，除术前术后加强营养和治疗呼吸道并存病之外，在操作上应注意以下几点：充分游离胃使其吻合无张力，除胃窦旁组织充分游离外，可将十二指肠外侧腹膜剪开，处理胃小弯侧时避免大块结扎，防止胃小弯伸展受限增加吻合口张力。使胃上提到颈部在毫无张力状态下完成吻合；注意保护胃网膜血管弓和胃右动脉，保证胃底部有良好的血运；手术过程中避免胃壁或吻合处食管肌层的损伤，主动脉弓上食管分离时，应顺食管解剖间隙、迷走神经内侧分离，切忌在有阻力时硬性分离，避免食管肌层损伤，一旦发现肌层损伤应跨越损伤区从近端正常食管处重新分离，防止损伤扩大；吻合时缝针间距要均匀一般3 mm左右，过密易造成血运障碍，过稀易造成吻合不严而导致吻合口瘘发生。
    喉返神经损伤： 左喉返神经勾绕主动脉弓后走行于气管食管沟内，位置较固定；右喉返神经先上行于气管食管沟内，然后勾绕右锁骨下动脉再进入气食沟。喉返神经在颈根部绕过锁骨下动脉处偏离气管食管沟水平距离是4 mm～12 mm［1］。由于喉返神经和食管关系紧密,因此手术中游离颈段食管过程中就容易损伤喉返神经。笔者认为：术者要熟悉喉返神经解剖，手术中要紧贴食管外膜进行剥离,采用钝、锐性分离相结合的方法游离胸廓入口和颈部食管，颈部食管不宜游离过高，最好在环甲关节平面以下进行吻合，这样可以减少喉返神经损伤机会，减少术后声音嘶哑、吞咽呛咳的发生率，提高患者生活质量。
    吻合口狭窄：吻合口直径小于1 cm为吻合口狭窄，患者会有不同程度吞咽困难表现。根据我院资料，手术后吻合口狭窄多在手术后3周～4周发生，也有迟至2个月～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及患者本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。
    食管癌以老年人居多［2］，术前多伴有营养不良及代谢紊乱,且常伴有心血管疾病、肺功能减退、支气管病变,咳嗽无力,排痰困难,甚至出现呼吸困难、心律失常。因此,术前采取积极准备非常重要:输血、血浆、白蛋白,补充电解质,纠正贫血、低蛋白血症及代谢紊乱,改善营养状况;术前禁烟1周～3周,吸氧、抗炎、化痰、平喘对症,控制肺部感染,训练咳嗽排痰,改善肺功能;控制输液速度,增强心功能,纠正心律失常;注意对高血压、糖尿病、前列腺肥大等老年性疾病的控制及治疗,尤其要重视训练床上解小便;术前加强口腔护理及食道清洁。
    营养管的使用：有些已经放弃了营养管的应用，全部采用肠外营养，我院多年来却始终坚持营养管的使用，不但可为患者节约较大一笔肠外营养的费用，而且一旦发生吻合口瘘时避免行肠造漏的痛苦。
　　3.3  关于幽门成形问题
　　我院开展的208例食道手术无一例行幽门成形，而无幽门梗阻发生。我们认为可以省去幽门成行这一步骤，省事省时。
　　3.4  癌残留及远期疗效
　　食管癌的直接扩散和淋巴结转移均具有“跳跃现象”［3］，其向上扩散的距离较向下为大，近年来食管癌有两处以上病灶的病例报告逐渐增多，有学者发现，食管癌根治术后做主动脉弓上吻合其切缘癌细胞发现率为3.4%，而做颈部吻合切缘癌细胞发现率仅为0.2%，［4］弓上吻合死亡原因大多数为局部复发，而颈部吻合则很少局部复发，因此食管癌的切除要有足够的长度，食管次全切除才能使肿瘤切除彻底［5，6］。本组资料显示，切缘癌残留：胸内吻合组6例,颈部吻合组1例，两组相比有显著统计学意义(P<0.01)。胸内吻合组1 a生存率为89.0%,颈部吻合组为91.0%，两组无统计学意义(P>0.05)。3 a生存率胸内吻合组28.0%,颈部吻合组为38.0%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，5 a生存率胸内吻合组为18.0%,颈部吻合组为30.0%，差异有显著性(P<0.05)。笔者认为：所有中段食管癌切除后均应做食管床全胃移植，颈部食管胃吻合。该术式相较于弓上吻合具有以下优点：病灶切除彻底，复发率低；操作简便、安全，如果出现吻合口瘘也不会危及生命；胃在食管床内接近生理，不会压迫肺脏及主动脉弓而出现相应症状。
 
【】
  　　［1］答作为，孙耀昌，万国泰，等.70岁以上老年人食管贲门癌手术治疗研究［J］.上海医学,1994，17:340

　　［2］邵令方，高宗人，卫功全，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展－9104例资料分析［J］.中华胸心血管外科杂志,1994，10(1):41.

　　［3］于长海，孙玉鹗.经胸食管胃颈部吻合在食管癌手术中的应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，2：114

　　［4］刘彦中，韩文周，张海旺.胸中段食管癌手术方式的临床研究［J］.民康医学杂志，2004，16（9）：547?548.

　　［5］黄宏辉，林作仁，王永惜，等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会［J］.中华胸心血管外科杂志，1996，12（1）:28?29.

　　［6］李德闽，常春林，景华，等.左胸全胃食管床移植颈部吻合治疗胸段食管癌［J］.中国肿瘤临床，1999，26（11）:815.