全膝关节表面置换65例临床观察
【摘要】 目的：探讨膝关节表面置换术的适应证及效果。方法：对我院骨科1998年1月至2006年12月间65例（72侧）全膝关节表面置换患者进行回顾分析。结果：在获稳定随访的52例病例中绝大多数全膝关节表面置换术患者恢复满意，按HSS评分标准优良率达92.3%。结论：对严重的膝关节骨关节炎和类风湿性关节炎，人工全膝关节表面置换术是理想的手段。
【关键词】 人工全膝关节表面置换；骨关节炎；类风湿性关节炎
Clinical Observation to 65 Cases of Total Knee Arthroplasty
DU Wei, YANG Yu?sheng, ZHU Guo?xing
The Affiliated Wuxi No.2 People’s Hospital of Nanjing Medical University， Wuxi，Jiangsu 214002, China
Abstract: Objective To investigate the indications and effects of total knee arthroplasty. Methods 65 cases(72 knees)who were performed total knee arthroplasty from January 1998 to December 2006 were retrospective analysed. Results The majority cases who were performed total knee arthroplasty recovered satisfactorily in 52 cases who were stably followed?up. The fineness and good rates was 92.3% according to HSS grade standard. Conclusion The artificial total knee arthoplasty is an good therapeutic tool to severve knee joint osteoarthritis and arthritis pauperum.
Key words： Artificial total knee arthoplasty; Ostarthritis; Arthritis pauperum
随着“骨与关节10年（2000年至2010年）”行动的深入，人工全膝关节表面置换也越来越趋向完善，并逐渐成为一项经典手术。我院骨科于1998年1月至2006年12月间为65例患者（72侧）施行了人工全膝关节表面置换术，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例患者中，男性7例，女性58例，年龄42岁~78岁，平均年龄61.5岁，单侧58例，双侧7例，其中双侧同期置换者5例，屈曲畸形10°~70°，平均25°，7例并外翻畸形，45例并内翻畸形。
假体使用：美国Depuy 49例，Stryker 16例。
1.2 手术方法
本组病例均在使用气囊止血带条件下手术，采用膝正中纵切口，髌骨内侧入路，注意对切口缘皮肤的保护，彻底清理关节滑膜，对类风湿性关节炎患者尤甚，切除脂肪垫、骨赘、半月板及十字韧带（有7例保留后十字韧带），股骨、胫骨截骨均采用髓内定位，股骨远端截骨保持5°~7°外翻角，胫骨平台截骨厚度以达既有承重面水平之下为宜，不作过多截除，并酌情保持约5°后倾，截骨后对后关节囊及挛缩瘢痕进行彻底松解，再置试模检测内外侧平衡及患肢立线，作相应的松解调整，最后置入并以骨水泥固定假体，对髌骨关节面常规不作置换，而给予切除骨赘恢复原有形态，周边以电凝烧灼，并视磨损情况酌情松解外侧支持带以改变髌骨运动轨迹。
1.3 术后处理
加压包扎伤口，2 d内一般不松开换药，伤口负压引流在术后24 h内不予负压，术后48 h~72 h后拔除；常规使用速碧林1周，预防下肢深静脉血栓形成；使用抗生素（术前1 d~术后1周）；根据患者一般情况和生化指标补充红细胞、血浆蛋白、能量、电解质、维生素等；术后第2天主动训练股四头肌肌力，第3天开始在扶助下行走训练，并借助CPM锻炼关节活动度，视术前情况设置起始角度并逐渐加大，在出院前达到90°以上。
1.4 疗效评价
采用美国HSS评分标准［1］，参数包括疼痛30分，关节功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，满分计100分。疗效优（85分~100分）、良（70分~84分）、一般（60分~69分）、差（0分~59分）。
2 结果
本组病例中共有52例获持续随访，时间7个月~8 a，平均16个月。术前平均得分34分，最后平均86分，最终优35例，良13例，一般3例，差1例，总体优良率为92.3%，绝大多数全膝关节表面置换术患者恢复满意，各项指标有明显改善［改善率为（最后得分－术前得分）÷100×100%］。恢复较差的1例患者在术后出现假体松动下沉致疼痛活动受限于术后14个月行关节翻修，术后恢复良好（翻修后不在本组讨论）。有2例患者术后伤口部分脂肪液化，经换药后延期愈合。另外有1例患者于术后4个月出现关节肿胀，皮温略高，给予静脉滴注抗生素1周后缓解，经追问前期有重感冒史。
3 讨论
随着近年来手术水平的提高、假体技术的以及人们认知度的演进，人工全膝关节表面置换术被越来越多的相关患者所接受，欧美国家每年接受膝关节置换的达30万例以上［2］。这些年我们开展该手术的经验，对于晚期膝关节退变性骨关节炎、严重的类风湿关节炎和创伤性关节炎患者均适合施行该手术。但具体手术病例应该严格选择，膝关节长期僵直伴股四头肌严重萎缩无力，近期发生关节感染、重度心肺功能不全、严重骨质疏松症等应视作绝对禁忌，对近期它处有感染灶如牙龈炎、手足癣、甲沟炎者在完全控制后1个月以上，糖尿病血糖控制在8 mmol/L以下者，仍可手术。
总结手术注意点：术前仔细测量患膝的畸形类型及角度，对手术需要矫正的地方心中有数；皮肤及皮下切开尽量不使用电刀，以减少切缘皮肤坏死、脂肪液化发生，早期的病例就发生2例，后经及时总结及改进，没有再发生类似情况；关节内外侧平衡的重建直接影响患膝的稳定及假体的使用寿命，首先要注意内、外侧副韧带的保护，另外因多数患者伴内、外翻畸形，两边截骨量不等，致软组织松紧不一，可针对性作骨膜下剥离松解；关节周围挛缩组织的松解是手术成败的重要一环，对严重屈曲畸形，后关节囊及周围挛缩组织的松解则尤为重要［3］，随着我们手术经验的积累，在保障安全的前提下，对后方的松解更趋大胆，而后期患者屈曲畸形的纠正亦明显满意；为使假体附着的骨性支架更牢固，从而更好地防止假体松动、下沉，胫骨平台截骨不宜太厚，一般在软骨面下5 mm左右，满足纠正畸形目的即可，截骨过多所保留的低硬度松质骨就难以承受膝关节活动的正常载荷［4］，而股骨髁截骨亦不能损伤髁上前缘骨皮质；髌骨周围常规切除骨赘和烧灼神经可有效缓解术后髌股关节疼痛；术中、术后及时补充失血及血容量，尤其对双侧同期置换者，我们施行过5例该术，前3例患者术中未输血，术后8 h内均出现血压低于正常的情况，虽经及时纠正，但患者当时不适感较强，后2例出手术室前开始加强输血扩容，患者精神状况一直较好，感觉很满意；术后第1天不予负压引流，利用关节内压力阻止创面出血，经实践不失为一有效手段，且并未增加感染机会；我科较早即把术后抗凝作为常规手段，一般时间为1周，同时辅以患肢定期按摩，患者无一例出现明显下肢深静脉栓塞的表现。
术后最重要的工作无疑是功能锻炼，需要我们不厌其烦地宣教和指导，个人较深的体会首先要引导说服患者克服先期的恐惧心理和树立重走正常路的信心，从而把恢复锻炼作为主动自觉的行动。具体计划由卧床时股四头肌等长舒缩的肌力训练、在CPM辅助下的关节伸屈活动训练和下地扶持下的行走训练三管齐下，对于术前肌萎缩明显的侧重肌力训练，而原来僵直畸形者可延长CPM锻炼时间并缓慢增加角度。
另外术后仍要注意提高机体抵抗力、及时控制它处感染灶，防止手术关节继发感染，本组即有1例疑似感染患者，足以引起重视。自我科开展人工全膝关节表面置换术8年多来，经过自身不断学习总结，认为该术确为严重的膝关节骨关节炎和类风湿性关节炎的理想手段。
【】
［1］InsallJN，Ranawat CS，AgliettiP，et al. Revisiontatal kneereplacementligament balancingfordeformity［J］. Bone Joint Surg，1976，6A：754.
［2］赵建宁，周利武，陆维举，等.人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析［J］.矫形外科杂志，2002，9（2）：140.
［3］吕厚山，寇伯龙，袁林燕，等.高度屈膝畸形的人工全膝关节置换术［J］.中华外科杂志，1997，35：424?427.
［4］Bartel DL，BursteinAH，SantviccaEA，et al. Performance of the tibialcomponentintotalkneereplacement［J］. J Bone Joint Surg Am，1982，64（7）：1026?1033.
