社区高血压病防治计划设计探讨

【摘要】  在社区卫生服务中心建立时，通过辖区常住人口抽样调查，对诊断高血压患者群进行登记造册，并就不同危险因素进行分层干预管理，并对干预效果进行评价，旨在建立一套有效的高血压病社区干预模式。

【关键词】  高血压；防治计划；探讨

    根据2005年红花社区慢性病诊断报告，红花社区人口为24 000多人。该社区的高血压现患率为14.16%,60岁以上人群的现患率为52.21%。调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人，患上述慢性疾病的机会多。

    人群高血压病患者的高血压知晓率、率和控制率是高血压流行病学和干预研究的重要参数。目前我社区人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低［1］。的相应各率明显低于城区，男性低于女性。因此开展社区卫生服务的过程中，围绕上述情况我们设计了社区高血压病的防治计划。

　　1  防治计划的技术路线

    通过基线调查，取得社区居民的基本健康状况资料，如人口构成、60岁以上老年人口比例等，建立个人健康档案、家庭健康档案、老人保健记录、高血压高危人群保健记录、高血压人群随访记录等，运用社区卫生服务管理信息系统中的慢性病管理子系统，对社区全人群、高血压高危人群、高血压人群进行干预和动态管理。比如根据某个家庭或个人的行为习惯及动态随访记录，开出健康处方，然后定期随访和健康检查，评估干预效果。

　　2  防治计划的主要技术特点和创新之处

    运用社区卫生服务健康档案管理系统中的高血压干预管理子系统进行干预的动态分析和评估。干预模式是：社区诊断→危险因素探索→行为干预和健康教育→干预评价→。

　　3  防治计划施进程及考核指标

　　3.1  实施进程

　　3.1.1  管理 

　　入户调查，收集资料、整理资料并录入电脑，运用社区卫生服务管理信息系统中的慢性病管理子系统，对社区全人群、高血压高危人群、高血压人群进行干预和动态管理。

　　3.1.2  高血压的危险分层 

　　根据高血压患者分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层［2］，见表1。表1  高血压的危险分层（略）

　　3.1.3  高血压患者分组管理

　　3.1.3.1  管理对象 

　　重点管理对象：常住本社区并在本社区就诊和维持治疗的高血压患者，由本社区实施分组管理；一般管理对象：常住本社区，不在本社区就诊的高血压患者。不纳入分组，每季进行一次随访管理。

　　3.1.3.2  管理分组 

　　一组（重点组）：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每半月进行一次随访管理；二组（好转组）：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每月进行一次随访管理；三组（稳定组）：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每季进行一次随访管理。

　　3.1.3.3  不定期转组 

　　管理过程中发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，重新确定其危险分层，并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。

　　3.1.4  健康 

　　对35岁以上就诊患者中血压偏高而确诊者，给予以行为干预和健康生活方式指导。对高血压患者每一季度开展一次形式多样的高血压防治知识讲座，让患者了解控制血压的重要性和终生的必要性。建立高血压患者俱乐部，让患者之间、患者和医务人员之间有交流和沟通的机会。

　　3.1.5  评估 

　　每年对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有3/4以上血压记录在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上血压记录在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上血压记录在140/90 mmHg以上。

    根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险分层重新确定管理组别，进行分组管理。对定组有难度的患者，请二、三级的专家参与病案讨论，确定其管理组别及治疗方案。

　　3.1.6  高血压防治 

　　是一个长期的动态过程，评估的目的不是项目的结束，而是对前期工作的一个，希望从中发现问题所在，及时纠正管理方案和实施中的不足，使高血压社区防治工作能长久进行，达到预期目标。

　　3.2  考核指标

　　3.2.1  建卡率 

　　指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比(注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者)。

　　3.2.2  管理率 

　　指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比(注：纳入管理的高血压患者每年至少有1次随访记录的患者)。

　　3.2.3  规范化管理率 

　　指在本社区就诊并接受规范化管理的高血压患者数占在本社区建卡并就诊的高血压患者的百分比。
3.2.4  控制率  指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在本社区就诊并接受规范化管理的高血压患者人数百分比。

　　3.2.5  高血压知识知晓率 

　　指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。

　　4  防治计划具备的基础条件

　　4.1  地条件 

　　居民人群居住相对集中,社区卫生服务中心位于居民小区内,中心医务人员有着良好的亲合力,患者的医从性程度较高。

　　4.2  学条件 

　　社区居民90%以上已纳入“城镇居民医疗保险统筹”,重点人群也申请了“门诊慢性病”管理;中心对在册人员在干预过程中还将给予检查治疗费上适当优惠,治疗药品零差率销售,这在很大程度上缓解了慢性患者需要长期治疗的经济负担,有利于高血压社区防治的连续性。

　　4.3  高血压防治人才队伍 

　　临床医生均通过省级全科医师的转岗培训,必须经过不少于0.5 a的二级以上综合性医院的专科进修学习,主要负责人均有3 a~5 a的高血压专科门诊工作经历;与一所三级医院双向转诊关系, 设立专家门诊,寻求专业技术支持。

　　4.4  管理条件 

　　建立社区卫生服务健康档案管理系统。

【】
  　　［1］陆再英.高血压治疗的规范化和个体化［J］.中华心血管病杂志，2006，34（1）：92?94.

　　［2］胡大一，马长生.心脏病学实践2004?规范化治疗［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2004：223.