30例前列腺增生合并膀胱癌经尿道同步电切手术疗效观察

【摘要】  目的：探讨同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术膀胱癌合并前列腺增生症患者的可行性及疗效。方法：回顾分析58例膀胱癌并前列腺增生患者的手术方法，30例同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术(A组)；28例单纯行经尿道膀胱肿瘤电切术(B组)。结果：随访12个月~36个月,A组：术后复发6例(占20.00%),无尿道、前列腺窝及膀胱造瘘口的转移或种植；B组：术后复发8例(28.57%),3例随访期内因前列腺增生症再行经尿道前列腺电切术。结论：膀胱肿瘤合并前列腺增生患者同期行经尿道电切术,在切除肿瘤后应用Ellick吸除器吸尽切下膀胱内组织后再切除增生的前列腺组织,可以减少膀胱内肿瘤细胞种植机会,缩短住院时间,提高疗效。

【关键词】  经尿道电切术;前列腺增生;膀胱肿瘤

    膀胱肿瘤合并前列腺增生发病率较高,国内有关资料统计高达8%［1］，我院统计为7%（48/686），膀胱肿瘤合并前列腺增生的治疗倾向于同期手术治疗,但能否同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术,目前存在争议。回顾分析发现同期经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术具有出血少、恢复快等优点,现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　我院1999年3月至2006年3月收治膀胱肿瘤合并前列腺增生58例,包括同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术(同期电切)组30例,年龄51岁~76岁,前列腺大小42 g~86 g；膀胱肿瘤初发者22例(73.33%),复发8例(26.67%)；分级Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级2例,分期6例Ⅰ期，20例Ⅱ期，4例Ⅲ期,肿瘤的大小0.3 cm~2.1 cm,单发24例，多发6例。单纯行经尿道膀胱肿瘤电切术组28例,年龄50岁~74岁,前列腺大小44 g~88 g；膀胱肿瘤初发者24例(85.71%),复发者4例(14.29%),分级Ⅰ级6例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例,分期4例Ⅰ期，21例Ⅱ期，3例Ⅲ期,肿瘤的大小0.4 cm~2.4 cm,单发22例，多发6例。两组患者病理证实均为膀胱移行细胞癌,复发患者均进行过正规膀胱内化疗,均有明显排尿困难症状。

　　1.2  手术方法 

　　同期电切组患者取截石位,连续硬膜外麻醉下插入膀胱镜观察肿瘤的位置,置入电切镜,观察肿瘤部位、数目、大小、与输尿管口的关系及后尿道、膀胱颈、前列腺形态，小的肿瘤直接用汽化电极汽化瘤体蒂部,直至肌层；较大的肿瘤先用汽化电极在不通电的情况下,反复刮除瘤体至根部再汽化至肌层,最后用汽化电极电灼肿瘤基底周围0.5 cm~1.0 cm的正常黏膜组织。汽化功率为180 W~200 W,电凝功率为80 W，输尿管口周围的肿瘤汽化至基部后可换用电切环行电切术。侧壁的肿瘤在闭孔神经阻滞效果不满意时,可采用凝切术：在膀胱充水100 ml左右时,使用短促的电流或快速的机械移动，可有效防止膀胱穿孔的发生。肿瘤切除后,反复用ELLIK冲吸肿瘤组织碎片送检，切除前列腺先从6点处切出标志沟深达包膜,然后分别切除左右两侧叶和前叶,最后修切前列腺尖部组织,止血满意后,ELLIK冲洗出组织碎块, TURP术后吸尽前列腺组织,再检查膀胱肿瘤处如切除范围及深度不够,可再电切修整,然后将组织吸尽，最后用蒸馏水反复冲洗膀胱。手术中要重点检查膀胱顶、膀胱颈12点位置有无肿瘤残留,用羟基喜树碱20 mg或丝裂霉素20 mg~40 mg膀胱灌注,保留0.5 h~1 h。生理盐水持续膀胱冲洗，置入F18~F22三腔气囊导尿管,气囊注水30 ml~40 ml,持续膀胱冲洗3 d~7 d拔除导尿管。单纯行经尿道膀胱肿瘤电切术组电切膀胱肿瘤及其周围1 cm范围膀胱黏膜至深肌层,创面电灼止血,冲吸出肿瘤组织后,以蒸馏水反复冲吸,留置气囊导尿管，术后立即行羟基喜树碱或丝裂霉素灌注。术后两周开始膀胱灌注，定期行膀胱镜及B超检查，随访1 a~3 a。

　　1.3  统计学方法
 
　　各参数采用t检验比较。

　　2  结果

    A组30例术后均接受正规的膀胱腔内化疗或免疫治疗，其中丝裂霉素膀胱灌注38例,羟基喜树碱14例,丝裂霉素加干扰素6例，患者术后第1年每3个月复查1次膀胱镜。膀胱肿瘤复发6例,复发率为20.00%，其中2次肿瘤复发升级2例；复发时间<12个月3例，12个月~24个月2例，>24个月1例；其中复发3次1例，2次2例，1次3例。均未发现前列腺窝和膀胱造瘘口有肿瘤种植。术后患者排尿通畅,残余尿均<10 ml,最大尿流率>20 ml。
    B组28例术后应用丝裂霉素、羟基喜树碱或丝裂霉素加干扰素常规膀胱灌注。肿瘤复发8例,复发率为28.57%，其中2次肿瘤复发升级3例；复发时间<12个月5例,12个月~24个月1例,>24个月2例；其中复发3次1例,2次2例,1次5例。3例随访期内因前列腺增生症再行经尿道前列腺电切术。

　　3  讨论

    膀胱癌的发生与尿内化学致癌物质有关，尿中致癌物质的浓度以及尿道上皮细胞与之接触的时间决定了膀胱肿瘤的发生率高于泌尿道的其他部位，这是由于尿液在膀胱停留时间长,水解酶可能激活致癌物质。前列腺增生患者排尿不畅,化学致癌物与膀胱接触时间延长,增加肿瘤复发的机会。同时,前列腺增生致膀胱内尿液潴留,如发生炎症,经常炎性刺激,使膀胱移行上皮增生、化生,也可能导致膀胱癌的发生或复发。Melicow等［2］认为前列腺增生时,尿中β?葡萄糖醛酸酶活性增加,将β2萘胺4?氨基联苯,联苯胺等分解为易致癌的α?氨基萘酸,从而诱发膀胱癌。因此前列腺增生并膀胱癌的发生率较高，解除下尿道梗阻可降低复发率或延长复发间隔时间［3］。

    Golomb［4］认为同期开放手术可导致前列腺手术创面肿瘤种植,前列腺窝的复发率占复发率的34.8%,建议分期手术。但也有较多国外报道认为,同期的手术是安全的,不会有肿瘤种植的负面影响,国内研究也证实了这一点。本组患者同期行TURP和TURBt术，术后随访均无前列腺窝和原位复发。我们认为,术后创面覆盖有1层~4层厚的凝固层,无血液循环,肿瘤细胞不易黏附、种植,蒸馏水冲洗对肿瘤细胞有裂解作用,术后膀胱内化疗药物灌注对癌细胞有杀灭作用,因此,同期行TURP和TURBt术是安全的。

    同期行TURP和TURBt术,应注意以下几点:膀胱癌合并前列腺增生多见于老年患者，由于全身情况较差,心、肺、肝肾功能减退，不能耐受长时间的手术。平均手术时间<90 min一般能耐受，由于目前电切技术的不断提高,我们认为只要具有较为熟练的电切技术,同期电切膀胱癌及前列腺增生可获得满意效果。手术顺序的选择：增生的前列腺影响手术视野，可先切除中叶及隆起的膀胱颈后唇,直至视野清楚下再切除膀胱肿瘤,最后切除剩余前列腺,有利于膀胱肿瘤的彻底切除；不影响视野均先行术。低位侧壁肿瘤可向其基底黏膜下肌层注射含有0.25%利多卡因，可以有效防止闭孔神经反射。创面彻底止血,不宜气囊牵引,避免膀胱颈部，三角区肿瘤切除创面受到牵张发生出血。多发性膀胱肿瘤，应先切除高位者，避免切除过程中的气泡影响手术视野；术毕再次检查膀胱肿瘤创面及膀胱颈部，防止遗漏。施行TURBt术时，膀胱相对固定在中等容量，膀胱壁厚，不易穿孔。术后常规定期行膀胱内化疗灌注，降低膀胱肿瘤的复发率；定期复查膀胱镜，了解膀胱术后情况。

    我们认为同期电切膀胱肿瘤及前列腺增生可获得满意疗效,具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、无肿瘤切口种植转移等方面优点。对于肿瘤较大、出血较重合并有较严重的心血管疾患和肺功能障碍的难以接受开放手术的患者，虽不能达到根治目的,但可减少出血，缓解病情，改善患者的生活质量，同期电切膀胱肿瘤和增生的前列腺还可大大减轻患者两次麻醉及手术的痛苦,减少费用。

【】
  　　［1］印志良,吴家骏,江鱼,等.膀胱癌合并前列腺增生的经尿道同步电切术30例报告［J］.中华泌尿外科杂志,1992,13(2):106?107.

　　［2］Melicow MM, Uson AC, Lipton R. β?Glucuronidase activity in the urine of the patients with bladder cancer and other conditions［J］. J Urol,1961,86:89?95.

　　［3］徐承良,尤国才,眭元庚,等.膀胱癌合并前列腺增生的Ⅰ期开放切除术(附14例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,1996,17:222?223.

　　［4］Golomb J, Gorelik U, Keler T, et al. Incidence and pattern of bladder tumor recurrence following conbined suprapubic protastectomy and excision of a bladder tumor［J］. Eur Urol,1989,16:86?88.