16例心脏骤停患者电除颤的观察与护理
【摘要】 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症，多见于各种创伤和战伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤，也可发生于烧伤、冻伤、新生儿脐带残端感染、产后感染、动物咬伤等。我院针对1例重症破伤风患者在综合中配合的护理，取得较好效果患者病情稳定，无并发症发生，治愈出院。
【关键词】 重型破伤风；护理；体会
我院于2006年7月16日收治了1例重型破伤风患者，为解除窒息行气管切开连接呼吸机辅助呼吸后，通过护士精心护理，患者安全康复。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者女，50岁，于2006年7月16日因C4椎体前脱位收入我院，7月16日因呼吸肌痉挛引起重度呼吸困难，行紧急气管穿刺，安定10 mg静脉注射，解除呼吸困难后，给予气管切开连接呼吸机辅助呼吸，经过治疗，病情趋于稳定，7月25日撤离呼吸机，7月28日气管未拔除病情稳定，无并发症发生，因原因转院治疗。
2 护理体会
2.1 一般护理
患者应独住一室，病室温度22℃～24℃，相对湿度60%左右，设立特护，以减少探视，避免人群流动所造成的交叉感染。床旁配备急救车、鹅头灯、气管切开包、吸痰器、氧气、呼吸机、气管套管等物品；病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声等不良因素刺激。护士一定做到四轻(说话轻、走路轻、操作轻、关门轻)，使用器具无噪音。各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30 min之后，避免不必要的操作。
2.2 人工冬眠护理
痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物，如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠I号等。这类药物有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并密切观察患者抽搐情况。重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并气管切开后呼吸道的护理。
2.3 气管切开后呼吸道的护理
破伤风患者由于喉痉挛以及使用镇静或肌松药，故咳嗽反射减弱，痰不易排出。为保持呼吸道通畅，必须处理好抽搐和吸痰的矛盾。
2.3.1 体位
气管切开后宜取去枕或低枕仰卧位，使颈部舒展，以利呼吸。
2.3.2 翻身叩背
每隔2 h翻身1次，翻身后要及时叩背，通过振动使痰液由小气管流入大支气管，易于吸出，右侧卧位叩左背，左侧卧位时叩右背，由下而上，从外向内。由于轻微的刺激即可引起破伤风患者强烈的痉挛，笔者除在翻身、叩背前30 min使用镇静药物外，还必须掌握好操作要领。
2.3.3 掌握吸痰时机
在床旁听到“咕噜”声，用听诊器在患者胸骨上窝听到痰鸣音以及血氧饱和度下降时，给予吸引；吸痰前选择好吸痰管，吸痰管应软硬适度常用吸痰管为一次性延长硅胶管，应做到严格执行无菌操作，一次一换一消毒，防止感染。粗细适中(内径为气管内径的1/2)，长度适宜，吸痰管过短，不能达到所需深度，致痰液蓄积，过粗易导致缺氧；掌握吸痰技巧：吸痰时用手指捏住导管控制负压以免损伤黏膜，然后将吸痰管徐徐插入气管内(10 cm～12 cm)，应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液2 ml～5 ml，待患者呼吸数次后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15 s，以防造成低氧血症。吸痰前充分的给纯氧1 min～2 min是非常重要的，这样可防止或减轻吸痰时患者缺氧的现象，一旦发现患者呼吸急促，血氧饱和度下降，有缺氧表现，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。随时观察心率及血氧饱和度的变化，以确保吸痰的顺利进行。
2.4 气管切开处的护理
2.4.1 换药
切口换药在应用镇静药物控制抽搐后以碘伏稀释液换药1次/d～2次/d，换药时动作应轻柔。以免加重痉挛、抽搐。
2.4.2 气管湿化
气管切口处覆盖庆大盐水浸湿的无菌纱布，并保持其湿润。常采用下列方法湿化：间歇湿化，气道内每间隔1 h～2 h滴入湿化液(庆大+糜蛋白酶+生理盐水)2 ml～5 ml，每天总量不超过250 ml(另一方法：直接将湿化液连接输液器将针头插入呼吸机的一次T型螺纹管处，定时开放输液器的开关，以数输液滴数滴入湿化液的量15滴/ml，以减少多次接气管切开处刺激患者引起抽搐)。持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在4滴/mim～6滴/min，每昼夜不少于200 ml，雾化吸入1次/4 h。以防止分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。
2.5 呼吸机管道的处理
每日更换一次性的呼吸机管道一次，换下的管道焚烧消毒(或每日更换一次配套的呼吸机管道，换下的管道用戊二醛浸泡消毒后送高压灭菌)，呼吸机用后用0.1%～0.2%过氧乙酸擦拭消毒。
2.6 加强基础护理
破伤风患者生活多不能自理，应加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理，防止口腔溃疡和褥疮的发生，床两旁使用护栏，防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。患者常因膀胱括约肌痉挛而导致尿潴留，应留置导尿管，并做好外阴部及导尿管的护理。
2.6.1 口腔护理
首先协助患者侧卧，面向护士，观察口腔黏膜，由于患者张口困难，依据张口程度决定口腔护理办法，口能张大者，用生理盐水棉球棒擦洗牙齿各面、颊部、舌面及硬腭部；张口能容一指者，用一注射器接一导管注入20 ml的1.4%碳酸氢钠冲洗牙齿内面、舌面，另一护士用吸引器将1.4%碳酸氢钠吸出，擦洗完毕后在口唇涂液状石蜡油。
2.6.2 皮肤护理
患者卧于气垫床上，气垫床定时放气、充气，各骨突部置水垫，软枕托于关节处，患者镇静状态下给予骨突部按摩，常规每天温水擦浴2次，床单、衣物潮湿时及时更换、擦洗。常用的注射部位和臀部肌肉，因频繁痉挛，使注放的药液滞留于局部不易吸收，容易发生褥疮。本文采取每次注入少量药液，且深部注射，注射完毕给予轻轻按摩，以促进吸收。注射范围尽可能宽大些。吸收不良时可用热毛巾及25%硫酸镁热敷，或灯烤等办法加快吸收，防止褥疮的发生。
2.6.3 尿道护理
每日碘伏稀释液尿道口擦洗2次，按医嘱给予生理盐水500 ml+庆大霉素8万U膀胱冲洗，集尿袋每日更换，尿管每3 h～4 h开放一次。记录24 h尿量。
2.7 加强营养
重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，患者有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。
2.8 心理护理
破伤风患者神志一般是清醒的，当其抽搐、呼吸困难时，极易产生悲哀、恐惧感。在配合控制抽搐同时，护士应多与患者沟通，及时给予心理疏导，使其保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。
2.9 严格消毒隔离
患者气管切开后空气不再经鼻咽部的过滤而进接进入肺部，所以空气及地面消毒非常重要。我们采用紫外线照射消毒，2 h/d，地面用1∶200“84”消毒液擦拭2次/d，用过房间要在病室相对温度18℃以上，湿度60%以上，用40%甲醛(12 ml/m3)加热熏蒸，密闭24 h后通风，室内各种用物用1%过氧乙酸擦抹，被服暴晒4 h～6 h，排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。每次换药敷料装在红色塑料袋内焚烧，对所用被服、衣物等需高压消毒，患者用过的碗、筷、药杯等用0.1%～0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30 min。患者解除隔离，出院时沐浴更衣，进行消毒处理，医护人员出入病房须穿隔离衣帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。
3 小结
破伤风患者精心细致的护理是的关键，必须加强工作责任感，严密观察病情变化，有效控制痉挛发作，积极抢救窒息，保持呼吸道通畅，同时保证营养供应，加强基础护理、气管切开后的护理，防止并发症的发生。另外，应积极宣传和推广无菌接生法，有效避免新生儿破伤风的发生。
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［1］王庸晋.急救护［M］.上海技术出版社，2001：9.
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