后路椎体间植骨融合在治疗下腰椎不稳定中的应用
作者：王振华，胡有忠，罗华明
【摘要】 目的：通过腰椎管减压、椎体间植骨融合、椎弓根内固定系统手术下腰椎不稳定中的应用效果。方法：回顾性分析从2002年6月至2004年11月，共56例下腰椎不稳定的患者行植骨融合不稳定的腰椎节段，观察临床症状的改善和X线的表现。结果：术后随访1 a~3.5 a（平均25个月）。所有患者的症状均有不同程度的改善，临床效果为优46例，良3例，中7例，优良率为87.5％。结论：此手术方法治疗下腰椎不稳定可以取得良好的临床效果。
【关键词】 腰椎；植骨融合；不稳定
腰椎退行性病变是常见病与多发病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、退行性腰椎侧凸等疾病，下腰椎不稳定的因素中主要的原因是临近腰椎节段的椎间关节所承受的生物力学负载增加，包括椎间活动度增加，椎间盘内压增加及化学性质的改变。随后出现关节活动度增加，这是比年龄增加更为重要的原因。有报道大约有20%~30％的下腰痛患者被诊断为腰椎不稳定［1］。同样的腰椎退变所致的椎管狭窄与腰椎不稳定在相当一部分患者中并存。毫无疑问良好的骨性融合对于获得长期的稳定性至关重要，椎体间植骨融合最具可靠性。自2002年6月至2004年11月，我院对腰椎不稳定合并腰椎管狭窄的56例患者采取了后路椎管减压、椎体间植骨、椎弓根钉（GSSП）内固定术，均取得了满意的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共56例，均为下腰痛并椎管狭窄及下腰椎不稳定的患者，均为单节段的病变且经过CT及MRI检查加以证实。并经过严格的按照保守治疗的方法治疗8个月以上，并未获得满意疗效的病例。其中男性22例，女性34例，平均年龄为48.5岁（42岁~73岁）。术后随访1 a~3.5 a（平均2年1个月）。
1.2 手术方法
采用俯卧位,连续硬膜外麻醉。以病变椎体为中心做后正中切口，骨膜下剥离附着于棘突、椎板的骶棘肌、短肌，显露病变节段的两侧椎板及小关节突，同时做小关节突的部分切除。打入椎弓根钉，并在C臂机透视证实螺钉的位置正确。行广泛的椎板切除，并且扩大侧隐窝，摘除病变的椎间盘及增厚的黄韧带，去除病变相邻椎体间的终板，粗糙化，取髂后上嵴的方形骨块，制做成大小约为1.5 cm×1.2 cm×2.5 cm的骨块，安放椎弓根钉棒固定系统并尽可能撑开，将制做好的骨块填塞入病变的椎体间，松开固定棒回缩后最终固定钉棒，冲洗切口，硬膜外喷涂玻璃酸钠，并且覆盖明胶海绵，放置负压引流，关闭切口。
1.3 手术后的处理
手术后48 h拔除引流管，切口按时拆线，并且适量的运用抗生素预防感染。术后3 d开始双下肢直腿抬高训练，手术后半个月复查拍片，了解手术情况。并且对部分年龄较大的患者并X线片显示明显骨质疏松的患者采用补充钙剂、肌肉注射降钙素、口服法能胶囊等药物改善骨质疏松的情况。手术后定期3个月、6个月、12个月、18个月、24个月后复查X光片，做出临床症状的评价及X线的表现。
1.4 疗效评定
按照日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准［2］：主观症状（0分~9分），客观体征（0分~6分），无症状者15分。测算好转率（RIS）=［（术后评分－术前评分）/（15－术前评分）］×100％。优：RIS>75％；良：RIS 50%~74％；中：RIS 25%~49％；差：RIS 0%~24％。
2 结果
本组的患者均获得随访，术后随访1 a~3.5 a（平均25个月）。随访期内均行X线正侧位平片及腰椎动力位平片检查，本组中的所有患者的症状均有不同程度的改善，临床效果：优46例，良3例，中7例；优良率为87.5％。图3 手术后3个月复查
3 讨论
腰椎不稳定为腰椎运动节段刚度低下，使得该节段活动范围超过正常，活动性质和形式发生改变。从而引起相应的临床症状，并且具有潜在的脊柱进行性畸形改变和神经损害的危险，即产生阶段性不稳定，退变为腰椎不稳定的重要因素。
腰椎的不稳定分为三个阶段［3］：第一阶段为功能障碍阶段，属于退变的早期，腰椎刚度的下降，在外力的作用下出现加大的位移，该阶段表现不典型，放射线拍片有椎间隙变窄，小关节突骨关节炎的表现。第二阶段为失稳阶段，小关节囊明显的松弛，关节软骨严重破坏，髓核脱水，纤维环膨出，患者有明显的临床症状，动力位拍片常可显示。第三阶段为自稳阶段，小关节及椎间盘周围骨质明显增生，畸形固定，运动节段重新获得稳定，腰椎的刚度又有增加，腰椎动力位拍片运动范围减小，该阶段畸形固定和骨质增长造成椎管狭窄。
腰椎不稳定的办法有三种，一是非手术疗法：卧床休息；药物治疗：包括非类固醇抗炎药物、降钙素等；二是理疗：包括拉力疗法，腰肌强度锻炼和有氧健康训练等；激素封闭治疗；佩戴支具保护腰围。三是手术治疗：后外侧融合，后路椎间融合及前方椎间融合等，同时可以加用或者不加用内固定器械。
针对下腰椎不稳定，内固定与骨融合是获得再稳定的有效方法［4］。由于椎弓根钉系统具有良好的脊椎三柱稳定性，因此较为常用。然而坚强的内固定只能提供暂时的脊柱稳定性，椎体中仍然需要良好的骨性融合来获得脊柱良好的稳定性。从融合的效果来看，毫无疑问，椎体间融合最为可靠，同时也能维持良好的椎间隙高度［5］。
前路手术可以恢复椎间盘的高度，并且不损伤椎旁组织结构，避免椎旁肌肉失神经支配的并发症。后路椎间植骨融合手术(PLIF)优于后外侧融合。腰椎间植骨融合术可以完全消除节段性不稳定，完全消除椎间的活动度。生物力学研究指出：只有接触面积超过6 cm2，才能接受正常成人第4腰椎~第5腰椎间的生理负荷，而不发生塌陷。两块2.5 cm深的三面皮质骨块可以提供6.25 cm2的接触面积。
脊柱融合的同时应用内固定的目的是为了减少假关节的发生并增强手术后脊柱的稳定性，同时还可以矫正脊柱畸形，保护神经组织和缩短手术后康复的时间。
行腰椎间植骨融合术最常见的错误是为了充分显露而切除了全部的小关节，这就会造成医源性的失稳，而需要加用坚强的内固定系统。这与我们的治疗原则是相辅相成的。
【】
［1］VostrcjsM,Ozuna R.The role of instrumcntation in degenerative lumbar apine［J］.Currorthop,1999,10:148?153.
［2］Yone K,Sakon T,Kaw auchi Y,et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in clderly paticents and its significance［J］.Spine，1996,21：242?248.
［3］饶书城.脊柱外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：68?72.
［4］Thoms A,Zdeblick TA .A prospective,randomized study of lumbar fusion:preliminary results［J］.Spine,1993,18:983?991.
