老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床观察
【摘要】 目的：观察老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床表现及效果，并探讨其发病机制。方法：对20例眼肌麻痹的老年患者行常规眼科检查和眼肌功能检查，并进行全身及血生化检查确诊为糖尿病后，给予降血糖、对伴高血压者控制血压，同时肌注维生素B1、B12并口服血管扩张剂和小剂量皮质类固醇。结果：所有患者治疗6~12wk后眼球运动正常，复视消失，随访6~8mo，有2例分别在3mo和5mo时复发。 结论：老年人糖尿病性眼肌麻痹的主要表现为复视及上睑下垂，经控制血糖及其它对症支持治疗后，眼肌麻痹均能治愈，但有少数患者在治愈后复发。
【关键词】 糖尿病 眼肌麻痹 老年人
Clinical observation of ophthalmoplegia in the aged with diabetes
Abstract AIM:To observe clinical situation and therapeutic efficacy of ophthalmoplegia in the aged with diabetes, and to discuss its pathogenetic mechanism. METHODS: In addition to routine ophthalmologic examination and ocular muscle examination, general check-up and blood biochemical examination were also included. Twenty cases of ophthalmoplegia with diabetes were treated with vitamin B1 and B12 and prednisone and drugs of vascular dilatation, meanwhile concentration of blood sugar and hypertension in which were also controlled. RESULTS: After 20 cases had been treated for 6~12 weeks, their ocular movement became normal and the diplopia disappeared, 2 cases of which recurred during follow-up 6~8 months. CONCLUSION: Main manifestations of ophthalmoplegia in the aged with diabetes are diplopia and blepharoptosis, ophthalmoplegia can be cured by drugs, but a few of which will recur.
· KEYWORDS: diabetes; ophthalmoplegia; the aged
0引言
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌疾病，此类患者并发眼肌麻痹的情况临床上较少见，我们1997-03/2005-08在门诊治疗的老年人糖尿病性眼肌麻痹患者20例，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 收集1997-03/2005-08在门诊诊治的糖尿病性眼肌麻痹患者共20例，其中男8例，女12例；年龄61~75（平均66.5）岁；既往有糖尿病史11例、病程5~21（平均11.3）a；另有9例出现眼肌麻痹后经检查发现有糖尿病，10例合并糖尿病性视网膜病变，其中6例在出现眼肌麻痹前已确诊为糖尿病性视网膜病变；4例在出现眼肌麻痹后检查时发现糖尿病性视网膜病变，全身检查伴有高血压者15例。临床表现：18例以复视为首发症状，2例因突然出现上睑下垂来就诊，其中12例伴头痛及病侧眼眶或眼球后疼痛，1例同时伴有复视和上睑下垂，20例患者均为单眼发病，其中右眼11例、左眼9例，受累的颅神经有动眼神经12例、外展神经7例，两者同时受累1例。单独外展神经受累的表现：患眼于内收位，向外直肌作用运动方向受限，复视像检查；水平复像距离加大；完全性动眼神经麻痹1例，表现为上睑下垂，眼球外下斜、向内、上、下运动受限，瞳孔散大约5mm，对光反射迟钝，其余11例不完全性动眼神经麻痹表现为内直肌麻痹6例，下直肌麻痹5例，1例外展神经和动眼神经同时受累的表现为上睑下垂、外直肌麻痹。血糖检查：20例患者空腹血糖为7.3～18.2mmol/L，平均12.6mmol/L。头颅CT检查：脑萎缩1例，脑梗塞1例，其余未见异常。
1.2方法 所有患者经化验血糖确诊为糖尿病后，嘱其去内科就诊，积极控制血糖，对伴有高血压者用药物控制血压，同时给予维生素B1 100mg，B12 0.5mg，肌注，1次/d，强的松15mg，口服，1次/d，同时口服血管扩张剂，伴有眼球疼痛者适当给予镇痛剂。
2结果
所有患者于6~12wk后眼位恢复正位，眼球运动正常，复视消失，上睑下垂治愈，随访6~8mo，有2例分别在3mo和5mo时复发。
3讨论
颅神经病变是糖尿病常见的并发症之一[1]，糖尿病性颅神经病变中主要是动眼神经和外展神经受累引起的眼肌麻痹，其中以动眼神经最常见[2]，多见于中老年人，国内报道65岁左右，日本统计平均年龄为58岁[3]且发生率随年龄增加而增加，但与糖尿病的年限无关。
本病起病突然，多单眼发病，多数患者以复视为首发症状，约半数以上1d或数天前有先兆症状，如上唇小针刺感或发麻，同时伴眼球后或眼眶疼痛，部分患者还伴有同侧额部疼痛，提示病变累及三叉神经第一支，检查可发现相应的眼肌运动障碍。动眼神经麻痹一般不影响瞳孔，报道[4]糖尿病性微血管病变主要影响神经的中央部分，而支配瞳孔运动的纤维位于动眼神经的上方周边部，缺血对其造成的影响比中央部轻；本组仅1例瞳孔受累，故多数动眼神经麻痹患者的瞳孔是正常的，这与颅内肿瘤动脉瘤压迫所引起的动眼神经不同，后者90%以上有瞳孔散大。
本病的发病机制目前尚未完全阐明，一般认为糖尿病特有的微血管病变导致神经缺血缺氧以致变性,从而该神经所支配肌肉的功能障碍。研究表明，高血糖使正常糖酵解途径受阻，激活山梨醇通路，毛细血管周细胞内山梨醇堆积，同时干扰肌醇磷脂代谢，导致细胞内多种代谢的异常，在高血糖的影响下，细胞内和细胞外基质内的一些重要的蛋白质发生非酶性糖基化，改变了蛋白质的生物特性，影响细胞和酶的功能。这些病理变化导致了毛细血管周细胞变性死亡，内皮细胞增生，基底膜增厚，毛细血管闭塞。Dreyfus等[4]通过对合并眼肌麻痹且因其他脏器并发症而死亡的糖尿病患者的尸检发现：受损神经肿胀增粗为正常时的2～3倍，其横断组织切片可见中心部呈脱髓鞘样改变,而周边部正常,相应的神经滋养血管内腔肥厚狭窄甚至闭塞。以上均支持微循环障碍导致神经缺血性病变的观点。
糖尿病是引起和加重高血压的危险因素之一，近年来的基础医学证明，高胰岛素血症是高血压的重要发病因素之一，胰岛素可以增加交感神经的兴奋性，并直接作用于血管平滑肌，且高血糖导致高血容量，从而导致了血压升高[5]，高血糖可加重动脉硬化，糖尿病患者的脑动脉硬化明显高于非糖尿病患者，其并发的脑血管意外常累及锥底动脉系支配的脑干区域，支配眼球运动的颅神经位于脑干，一旦受累可出现核性眼肌麻痹。
由于老年人糖尿病多数为隐匿性，对于那些既往无糖尿病史及症状的中老年人突然出现复视、上睑下垂等症状而来眼科就诊时，应想到糖尿病性眼肌麻痹的可能，但需要详细询问病史、仔细进行眼部及全身检查和影象学检查，与颅内占位性病变、甲状腺相关性眼病、眼外伤、眶内占位性病变及重症肌无力等引起的眼肌麻痹相鉴别[6]。
及预后：（1）控制糖尿病和高血压；（2）大剂量补充B族维生素（如：弥可保）；（3）使用血管扩张剂，以改善微循环减少血液淤滞；（4）止痛剂，对有明显头痛及眼眶疼痛者，可适当给予止痛药；（5）小剂量短期皮质类固醇治疗，能减轻神经肌肉水肿，改善临床症状。本病预后较好，多数于6～12wk内痊愈，大部分患者有自愈趋势，但有少数患者在治愈后复发。
【文献】
1 Becker R, Laube H, Laube H, Linn T, Pabst W, Damian MS. Impaired glucose effectiveness in chronic progressive external ophthalmoplegia. Metabolism ,2002;51(6):796-800
2张承芬,张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗.北京:人民卫生出版社,2003:253-254
3衡先培.糖尿病性神经病变诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2002:51-52
4 Dyek PJ, Kratz KM, Kames LJ, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, Wilson DM, O,Brien PC, Melton LJ, Service FJ. The prevalence by staged severity of various of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester diabetic Neuropathy Study. Neurology ,1993;43:817-824
5李立明.老年保健流行病学.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1996:34-35
6李养军,严宏,王为农,高黎梅.以复视为首发症状的急性眼外肌麻痹病因分析及治疗.国际眼科杂志,2004,4(6):1140-1141
