印度式手法小切口白内障摘除术的临床实用性
作者：李敏超 刘斐 邵东平 杨晓然 李远标 黄艳君
【摘要】 目的：探讨印度式手法小切口白内障摘除术的临床实用性。方法：实验组46眼(46例)行手法小切口白内障摘除术，对照组52眼(52例)行超声乳化白内障吸除术，均联合人工晶状体植入术，比较两组术后视力、手术源性散光、并发症差异。结果：术后3mo，实验组平均手术源性散光为-0.53±0.14D，而对照组为-0.48±0.10D，差异无显著性（P >0.05）。两组术后3mo视力分别为0.71±0.14和0.72±0.12，差别无统计学意义（P >0.05）。结论：手法小切口白内障摘除术是一种简单易行、学习曲线短、效果理想的白内障手术方式。
【关键词】 白内障 小切口 人工晶状体 散光
Clinical observation of manual small incision cataract surgery and intraocular lens implantation
Abstract AIM: To evaluate the clinical results of manual small incision cataract surgery. METHODS: In the case-controlled study, the experiment group included 46 eyes (46 patients) undergone small incision cataract surgery, and 52 eyes (52 patients) undergone phacoemulsification were designated as controls. Postoperative visual acuity, mean surgical induced astigmatism (SIA) and complications were compared between the two groups. RESULTS: The mean SIA was -0.53±0.14D in the experiment group and -0.48±0.10D in controls at postoperative 3 months, with no statistical differences (P >0.05). Postoperative visual acuity was 0.71±0.14 in the experiment group and 0.72±0.12 in controls at postoperative 3 months, with no statistical differences (P >0.05). CONCLUSION: The study suggests that manual small cataract surgery can obtain the same mean SIA and postoperative visual acuity as phacoemulsification.
· KEYWORDS: cataract; small incision; intraocular lens; astigmatism
0引言
自1967年Kelman[1]首次报道超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification，Phaco）以来，这项技术经过近40a的已经相当成熟了，具有损伤小、效果好的优点。然而，超声乳化技术也有它的缺点，如设备昂贵、手术价格高、受晶状体核硬度的限制，而且学习曲线长。为此，全世界的眼科医生不断探索新的手术方式。自1983年Gerald T. Keener[2]首次报道手法小切口白内障摘除术（manual small incision cataract surgery，MSICS）以来，这个手术方法已经日趋成熟，我们到印度Aravind眼科进修学习MSICS，回国后在我院成功开展这项手术，取得良好的效果，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 收集2006-01/08期间到我院住院手术的白内障病例98例（98眼），按照手术方式分为A、B两组。A组46眼（46例），为手法小切口白内障手术组，其中男12例，女34例，术前视力光感～0.4。B组52眼（52例），为超声乳化白内障手术组，其中男12例，女40例，术前视力光感～0.5。两组均联合人工晶状体植入术，所有手术由同一位手术者施行，植入的人工晶状体均为博士伦公司的EZE-55型（PMMA一片式，光学直径为5.5mm）。所有患者术前均检查下列项目：裸眼视力、矫正视力、光定位、色觉、眼压、泪道冲洗、裂隙灯、双目间接检眼镜、眼科B超、角膜曲率测量、眼轴长度测量及人工晶状体度数。术后随访3mo。
1.2方法 A组：术前1h散瞳3次。结膜下注射20g/L盐酸利多卡因浸润麻醉，加压软化眼球。在十二点钟位做穹窿部为基底的结膜瓣，在距角膜缘后界2.0mm巩膜上做弦长为5.5～6.5mm的反眉形外切口。做阶梯状三平面隧道切口，内口达透明角膜内约1.5mm，内口两侧比外口各宽约1mm，用3.2mm穿刺刀穿刺入前房扩大内口至6.5～7.5mm。在颞侧透明角膜，做约1.2mm的侧切口，行连续环形撕囊术，水分离和水分层晶状体核，用晶状体调位钩把晶状体核转拨至前房，根据核的大小和切口的大小，选择手法劈核或者不劈核，用注水式晶状体线环把核块从前房娩出主切口，用Simcoe双腔管手工抽吸干净皮质。前房及囊袋内注入粘弹剂，植入人工晶状体，不需缝合切口。B组：麻醉同A组，采用右上方角膜缘后界切口，采用博士伦公司的Millennium超声乳化仪，囊袋内超声乳化碎核，自动抽吸皮质，植入EZE－55型（PMMA）一片式人工晶状体。术后1d，1wk，1、3mo分别进行裸眼视力、矫正视力、裂隙灯检查、角膜曲率测量。记录角膜曲率最陡径线和最平径线上的屈光度数据。运用Cravy法[3]计算手术源性散光度数，正值“+”表示循规性散光，负值“－”表示逆规性散光。
统计学处理：使用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，采用独立样本t 检验（independent-samples t test），α值取0.05。
2结果
2.1两组的均衡性比较 两组患者的术前一般情况比较：两组之间的年龄差别无统计学意义（t =0.122，P = 0.904>0.05）。核硬度以LOCSⅡ[4]为标准分级，两组间差别无统计学意义（t =1.942，P ＝0.058>0.05，表1）。
2.2 两组的手术源性散光比较 由表1显示，A、B组在术后1wk，1、3mo的平均手术源性散光度数比较，差别均无统计学意义（P ＝0.163，0.059，0.364>0.05）。从术后1wk到术后3mo，两组平均手术源性散光均出现由循规性散光向逆规性散光转变的趋势(表2)。
2.3两组的术后最佳矫正视力比较 表2显示了A、B组在术后1d、术后1wk、术后1mo、术后3mo的平均视力，两组之间的差别无统计学意义（P =0.105，0.227，0.299， 1.000>0.05，表3）。
2.4两组的并发症比较 A组：术中晶状体后囊膜破裂1例（2%），发生在抽吸皮质的时候，没有玻璃体脱出，将人工晶状体植入睫状沟。2例(4%)上方角膜后弹力层皱褶，经滴用妥布霉素/地塞米松滴眼液，1～3d内消失。B组：术中晶状体后囊膜破裂1例（2%），发生在核块即将乳化完毕的时候，用囊膜剪清除脱出的玻璃体，把人工晶状体植入睫状沟。2例（4%）轻度角膜内皮水肿，经过妥布霉素/地塞米松滴眼液滴眼后，于1～3d内消失。两组均未发生化脓性眼内炎、大泡性角膜病变、囊样黄斑水肿等并发症。
3讨论
3.1 MSICS和Phaco的比较 从本文的结果可以看出，MSICS组与Phaco组比较，在术后视力、术后散光的比较，差别没有统计学意义。MSICS通过巧妙的手术设计达到Phaco同等或者相近的手术效果：根据Koch[5]的切口漏斗原理，反眉形、靠后的巩膜隧道，把手术源性散光降到最低；结合手法碎核技术，使得核块能够通过5.5mm的外切口娩出；自闭式的隧道切口，无需缝合，既减少了缝线引起的散光，又节省了手术时间和手术费用。MSICS的学习曲线较短。有囊外摘除术经验的医生可以迅速掌握这一技术，并且可以借此掌握Phaco的一些基本技术，如做自闭式隧道切口、连续环形撕囊、水分离、水分层、抽吸皮质，降低学习Phaco过程中的并发症的发生率。临床医生，先掌握了MSICS，再学习Phaco，phaco手术，很快就掌握了超声乳化技术，并发症的发生率非常低。MSICS的技术可以用来处理Phaco的手术并发症。Phaco发生后囊膜破裂和玻璃体前界膜破裂，但核块已经清除时，一般的处理方法是改为囊外摘除术，或者用干吸技术清除残留皮质。但是由于机器的延时，控制不如Simcoe套管方便，常常造成后囊膜破孔的扩大。采用MSICS的技术，用干吸法，把Simcoe套管的吸引孔贴住皮质，轻轻吸住皮质，然后一边吸一边轻柔地往外拉皮质，通过主切口和侧切口都可以操作，没有操作盲区，这样的方法对玻璃体的干扰最少。
3.2印度式MSICS的操作要点[6] 印度的Aravind眼科以其大量高质量的MSICS闻名于世，经过大量的手术实践和医师培训，他们把MSICS的所有步骤锤炼得精炼、安全、易学。
3.2.1自闭式隧道切口是MSICS的灵魂 应苏君等[7]采用“一”字形切口，内口达透明角膜内1mm；莫广钊等[8]采用平行角膜缘的切口，内口到透明角膜区1mm。而印度式MSICS采用的是反眉形切口，内口到透明角膜内1.5mm。根据Koch的切口漏斗原理，反眉形切口所引起的手术源性散光较平行角膜缘形、“一”字形的切口小；进入透明角膜越长，切口的自闭性越好。
3.2.2连续环形撕囊可以增加MSICS的安全性 开罐式截囊[8]、信封式截囊都是可供选择的方法。印度式MSICS多采用连续环形撕囊，这样可以减少后囊膜破裂、皮质残留、后发性白内障的发生率。根据核的大小调整撕囊的直径大小，初学者撕囊孔宜稍大，小的撕囊孔会增加悬韧带离断、后囊膜破裂的发生率。撕囊困难者，可以使用囊膜染色剂协助。张唯伟等[9]报道的日本百濑浩式MSICS技术是将粘弹剂从晶状体核边缘注入核后方，用晶状体圈匙伸入核的后方把核托出来。印度式MSICS技术是把晶状体核从囊袋内转拨到前房，其后的劈核、娩核等操作均在虹膜平面上的前房操作，减少后囊处的操作，降低了后囊破裂的发生机会。脱核的方法有很多种，常用的有单手法、双手法、注水法和翻筋斗法。单手法的优点是简单易学：把晶状体调位钩顺着核的表面滑向9～12点钟位的赤道部，钩住赤道部的后缘，把钩子往上翘，当看到晶状体核赤道部脱出囊袋的同时，把钩子托着赤道部逆时针方转动核，使核的一侧脱出囊袋，嵌顿在囊袋口，然后逆时针方向，像拨翘轮胎一样把核完全托出囊袋，进入虹膜前方的前房内。双手法是双手的器械交替托转晶状体的后表面，适合于小瞳孔或者小的撕囊孔病例。注水法是在水分离晶状体核的时候，利用水压把核脱位到前房，适合于软核。翻筋斗法是利用器械轻柔的缘着后囊下压、翻转晶状体核的上极，同时上台核，最后使核后极部朝上的脱位到前房，适合于软核，并且需要较多的经验和良好的手感[10,11]。
手法劈核是此术式的难点之一。李一壮等[12]报道通过圈垫式劈核技术可以把外切口做到3.5mm，刘畅等[13]认为劈核法并发症发生率更高。印度式MSICS多采用两分切核法，但是强调根据手术医生个人的经验灵活运用，认为过分追求小切口容易造成角膜内皮损伤等并发症。娩核前应仔细判断核块大小能够顺利通过隧道。隧道过窄则容易发生角膜内皮损伤、虹膜根部离断、后囊破裂、前房积血等并发症；隧道过宽则会增大SIA。判断切口是否够宽的简易方法是把冲洗针头抵住隧道的侧壁，形成隧道的虚拟延长线，如果核块的两侧边缘均在延长线内并略有余地，则说明隧道宽度合适。此外，娩核时应该尽可能地压切口的下唇。我们所发生的1例虹膜根部离断就是隧道不够宽，勉强出核所致。当发生这种情况，应该把核退回前房，注入粘弹剂，把隧道扩大或者劈核。
总之，印度式MSICS是一种手术效果佳、适应证广、手术时间短、简单易学、价格低廉的白内障手术方式，适合在广大基层医院推广。
【】
1 Kelman CD. Phaco-emulsificaition and aspiration. A new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol ,1967;64(1):23-35
2 Gerald T. Keener, Jr. The Nucleus Division Technique for small incision cataract extraction. In: George W. Rozakis, Aziz Y. Anis, editors: Cataract surgery: Alternative Small Incision Techniques. Thorofare, New Jersey, U.S.A.: Slack, 1990:163-195
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13刘畅,张瑞君,张薇,李栋. 硬核白内障小切口非超声乳化手术中切核技术的探讨. 国际眼科杂志,2005;5(6):1180-1182
