125I粒子植入在宫颈癌复发转移治疗中的应用

               作者：刘孜，王国庆，罗伟，郑伟，张龙，刘隽悦

【摘要】  目的 探讨125I粒子植入技术宫颈癌综合治疗后盆腔未控或复发患者的可行性。方法 回顾性分析2004年4月～10月应用125I粒子植入技术治疗宫颈癌综合治疗后盆腔未控或复发患者9例。结果 全部患者术后恢复良好。术后3个月肿块完全缓解(CR)1例，部分缓解(PR)5例，进展(PD)3例。结论 125I放射性粒子植入术治疗局部复发转移宫颈癌具有安全有效、创伤小、并发症少、近期疗效显著的优点。

【关键词】  放射性粒子；宫颈癌；综合治疗

    浸润性宫颈癌经过正规治疗后仍有可能得不到有效控制。当前对复发宫颈癌治疗是一大难题，尤其是对经综合治疗后盆腔未控或复发转移的宫颈癌患者。125I粒子植入治疗肿瘤技术作为近距离放疗的一种方式给宫颈癌复发转移患者提供了有效的补救治疗手段。我们自2004年4月～2004年10月应用125I粒子植入技术治疗宫颈癌综合治疗后盆腔未控或复发患者9例，现将治疗结果报道如下：

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    9例患者均系宫颈癌综合治疗后盆腔未控或复发转移的患者，见表1。

    1.2  适应证选择

    （1） 经临床、病理及各种影像学检查确诊为宫颈癌综合治疗后盆腔未控或复发转移者；（2） 治疗前均行常规足量放疗和/或手术、化疗等综合治疗，且对常规放疗不敏感者；（3） 手术切除困难，CT显示肿块大小在2～6cm之间者；（4） 治疗前白细胞计数不低于4.0×109/L, 血小板不低于80×109/L者；（5） 预期病人生存期至少在6个月以上者；（6） 无心、肝、肾等重要脏器手术禁忌症者。

    1.3  治疗计划及剂量选择

    1.3.1  治疗计划  患者在治疗前均经仔细的妇科检查结合CT检查，根据病灶的大小、位置、转移灶的多少等，出治疗所需的周缘剂量，初步决定进针角度、层距、以及所需要放射源的强度。

    1.3.2  剂量选择  根据患者年龄、病灶大小、治疗目的及周围组织的解剖学关系，由放射肿瘤科医师和物理师共同确定肿瘤治疗的临床靶区和周缘剂量。本组病例根据既往治疗情况，肿瘤处方剂量选择70～90Gy。

    1.3.3  植入方法  本组患者有1例为经皮穿刺、2例为经腹手术中在B超指引下确定植入针的方向和深度、7例为经阴道在CT指引下确定植入针的位置。

    1.3.4  放射源选择   9例患者均选用院北京原子能研究所生产的125I粒子源，该粒子源采用6711模型粒子，直径0.8mm，长度（4.5±0.5）mm，钛壳。半衰期60.2d，平均光子能量28KeV，符合卫生防护标准[1]。

    1.3.5  辐射防护与监测  操作者戴铅橡胶手套在表1  125I粒子植入病例资料表2  125I粒子植入方式与结果

    抽出腹腔积液200ml5月子宫基本恢复正常大小，时常腹痛轻至中度5250.7mCi17.5经阴道良好5月肿块部分缩小，4月部分增大6240.6mCi14.4经阴道良好3.5月肿块部分缩小3月，部分增大7240.65mCi15.6经阴道良好3月肿块部分消退8210.65mCi13.65经阴道良好3月肿块缩小，疼痛消失9300.8mCi24经阴道良好3月肿块缩小，疼痛消失

    专用防护台上给植入枪载入粒子，医护人员在手术中戴铅手套、铅帽子、铅眼镜，穿铅围裙进行防护。采用射线检测仪对环境监测，手术过程中进行实时剂量监测，避免粒子随穿刺针等物品被遗弃。

    2  结果

    本组患者共植入125I粒子数5～30个，平均每例21.2个，中位数24个。每个粒子活度0.6～0.8mCi, 总活度4～24mCi。全组病例125I粒子植入术方式与结果，见表2。

    全部患者未出现125I粒子植入的并发症, 如感染、腹腔内脓肿、骨髓抑制、粒子移动或脱落及肺栓塞等。术后一周及一月复查血象均正常，均无大、小便的不适；均在术后即经模拟定位机验证粒子种植情况，并于术后一月定位复查粒子情况，未发现粒子脱落及移位。

    术后3月～7月肿块完全缓解(CR)1例，部分缓解(PR)5例，进展(PD)3例。

    3  讨论

    宫颈癌是我国妇女常见的恶性肿瘤之一，对于晚期特别是经综合后局部未控或复发转移的宫颈癌患者治疗效果较差、生存率低。放射性粒子种植是近几年来随着影像诊断和机技术不断、治疗定位、定量和计算机技术日趋准确、迅速的前提下，在欧美及国内迅速发展起来的微创治疗恶性肿瘤的新技术，它的特点是能够根据肿瘤的形态大小在医学影像（CT、B超）引导下，在三维治疗计划系统（TPS）的指导下将放射性粒子经皮或手术按计划种植到瘤体内，利用其释放的光子对瘤体进行持续低剂量照射，最大限度地控制肿瘤的生长和发展，能够做到对肿瘤的“适形放疗”，很好地保护周围正常组织器官。125I粒子能量较低，易于防护，治疗后的不良反应和并发症少。在美国，放射性粒子组织间近距离治疗已成为早期前列腺癌的标准治疗手段[1]，它在胰腺癌、脑瘤、小细胞肺癌、头颈部复发肿瘤等恶性肿瘤的治疗中也显示出了其独特的优势[2?4]。国外也有术中放射性粒子种植治疗盆腔复发肿瘤的报道，但CT引导下经阴道穿刺植入放射性125I粒子治疗宫颈癌局部复发的报道尚未见有报道。本组9例采用CT引导下经阴道穿刺和手术中B超引导下穿刺等方法植入放射性125I粒子治疗局部复发转移宫颈癌具有安全有效、创伤小、并发症少、近期疗效显著的优点，为复发宫颈癌的综合治疗提供了一个新路径。虽然本组病例因数量少、观察时间短，长期疗效和影响有待进一步观察研究，但我们在应用过程中已得到如下初步体会：

    （1） 影像学检查的准确性  CT和B超是应用放射性粒子植入技术较为可靠的定位方法，它不仅使我们明确治疗靶区的部位、大小、形状，也以它为基础，通过先进的治疗计划系统在三维上重建靶区，并确定治疗所需的各项参数。但无论CT还是B超都存在着一些缺陷，如对肿块大小的分辨率问题、肿瘤与正常组织的分界确认问题等，直接影响了靶区和治疗计划的准确性。本组病例即显示出实际所见与影像学结果存在较大差异的情况。所以，我们认为，与术前治疗计划相比，术后治疗验证更为重要，它能为我们提供实际的放射剂量曲线与肿瘤的关系。

    （2） 操作技巧  盆腔放射性粒子植入时，穿刺针有可能刺入髂血管、输尿管、膀胱等，只要能够及时辨认，勿将粒子植入，就不会有损伤并发症出现。肿瘤组织的硬度也直接影响粒子在肿瘤体内的分布，我们的体会是较硬的、且内部纤维走向较为一致的肿瘤，粒子分布较符合实际操作情况，纤维走向不一致的肿瘤，则粒子分布可出现较大偏移；质地较软的肿瘤其粒子分布也会出现偏移。

    （3） 9例患者治疗结果提示  ①任何一种治疗方法都有适应征，不可滥用；②治疗前应先明确治疗的目的是根治性、辅助性还是姑息性；③放射性粒子的能量和剂量选择应考虑既往治疗情况、肿瘤的病理类型、肿瘤细胞的恶性程度等多种因素；④即使应用了放射性粒子植入治疗肿瘤，因其对周围其他组织器官影响小，故可同时考虑多种治疗手段的综合治疗。

    总之，放射性粒子植入本身是新的治疗技术，难以较快地得出结论[5]。放射性粒子植入治疗妇科肿瘤更是一个新的技术尝试，我们还需要积累大宗的临床资料、进行多项临床基础研究，以便更有效地使用这项放射治疗技术治疗更多的肿瘤患者。

【】
  ［1］ Nag S, Ellis RJ, Merrick GS, et al. American Brachytherapy Society recommendations for reporting morbidity after prostate brachytherapy［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2002,54(2):462?470.

[2] Chen A, Galloway M, Landreneau R, et al. Intraoperative 125I brachytherapy for high?risk stageⅠnon?small cell lung carcinoma［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1999,44(5):1057?1063.

[3] 岳麓. 125I籽源组织间照射在肿瘤治疗中的应用［J］. 国外医学放射医学核医学分册, 2001,25(1):23?26.

[4] Diener?West M, Earle JD, Fine SL, et al. The COMS randomized trial of iodine?125 brachytherapy for choroidal melanoma,Ⅲ: initial mortality finding[J].Arch Ophthalmol, 2001,119(7):969?982.

[5] 王俊杰, 修典荣, 冉维强. 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤[M].第2版. 北京:北京大学医学出版社, 2004. 272?275.