综合疗法治疗膝关节骨性关节炎66例临床观察

          作者：彭农建 周泽泉 赵新红  

【关键词】  骨关节炎, 膝；中药疗法；外科手术, 微创性；玻璃酸钠

　　膝关节骨性关节炎的主要病变为关节软骨退行性变和继发性骨质增生，是由于关节退化、关节软骨破坏所致的慢性骨关节病，属中医学骨痹范畴。发病率随年龄的增加而增高,是老年人常见、多发和较难治的一种骨关节病。2006-03—2006-12，我们采用腰腿痛方［1］配合小针刀及功能锻炼综合膝关节骨性关节炎66例，并与玻璃酸钠关节腔注入治疗33例对照观察，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  诊断标准［2］  ①1个月内大多数时间有膝痛；②X线关节边缘有骨赘形成；③骨关节炎性滑液透明、黏性，白细胞计数（WBC）＜2 000/mL；④未查滑液者，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有弹响声。存在①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可确诊。

　　1.2  纳入标准  符合上述标准且X线分级按Kellgren标准［2］为Ⅰ～Ⅲ级；参照Lequesen的骨关节炎（OA）严重性和活动性指数评估法［2］，各项计分累加后总分≤12分。

　　1.3  排除标准  ①伴有活动性胃肠道、肝、肾疾病，或有感染及凝血功能障碍等合并症；②有炎性关节炎、痛风或膝关节创伤等继发性膝骨关节炎患者；③2周内给予其他相关药物治疗者；④不能完成疗程，治疗依从性差。

　　1.4  一般资料  全部99例均为我院颈肩腰腿痛专科门诊患者，按随机数字表法分为2组。对照组33例，男15例,女18例；年龄44～75岁，平均（50±15）岁；病程30日～8年，平均（120±21）日；Kellgren分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例； Lequesen评估计分：≤4分2例，4～7分14例，7～12分17例。治疗组66例，男31例，女35例；年龄42～76岁,平均(51±20)岁；病程35日～9年，平均（118±30）日；Kellgren分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级41例，Ⅲ级17例；Lequesen评估计分：≤4分4例，4～7分27例，7～12分35例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

　　1.5  治疗方法

　　1.5.1  治疗组

　　1.5.1.1  中药疗法  予腰腿痛方。药物组成：熟地黄、白芍药各15 g，当归、川芎、羌活、桂枝、威灵仙、木瓜、牛膝、续断、炒杜仲各9 g，独活、红花各12 g，醋制香附、知母各6 g。气滞血瘀加三棱6 g、白术6 g、水蛭3 g；肾阳虚去知母，加淫羊藿12 g、补骨脂12 g；肿胀加泽泻、防己各10 g；兼热去桂枝、羌活，加赤芍药12 g、牡丹皮12 g。诸药用500 mL水浸泡30 min后文火慢煎，沸腾后继续煎30 min，日1剂，分2次服。每7日停服1日。

　　1.5.1.2  小针刀治疗  采用汉章4号平刃针刀。操作：选择膝周压痛点或硬束条状物（多在应力集中点，如内侧副韧带、肌止点、股四头肌止点、膝关节间隙、髂胫束止点、脂肪垫等）络合碘常规消毒,针刃与肌肉走行方向一致, 在定位处快速破皮后垂直缓慢刺入皮下，达骨面后,切开、松解肌肉与骨组织间的粘连,同时询问患者感觉,一般情况下,患者局部可有明显的酸、胀痛感。待感觉病变组织松解及患者局部胀痛感减轻后出针，用无菌棉球压迫5 min后创可贴外敷，注意勿刺入关节腔。每周1次，视患者具体情况治疗3～5次。

　　1.5.1.3  功能锻炼  术后24 h指导患者进行坐位伸膝练习及卧位收缩股四头肌练习，每次15遍,分2组完成，开始时可适当减少运动量，以患者能耐受为准。每日早晚2次。

　　1.5.2  对照组  膝关节络合碘消毒，采用伸膝位髌外侧关节间隙处穿刺，有积液者尽量抽尽，回抽无血，注入玻璃酸钠注射液2 mL，每周1次。术后活动膝关节，使药物均匀润滑膝关节。

　　1.5.3  疗程  2组均7周为1个疗程，1个疗程及随访6个月后进行疗效统计各1次。

　　1.6  疗效标准［2］  临床缓解：治疗后炎症消失，关节指数达0；显效：关节指数进步≥3级；有效：炎症减轻，关节指数进步1～2级；无效：炎症不变或加重，关节指数进步＜1级。

　　1.7  统计学方法  应用SPSS11.0软件处理，率的比较采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  2组1个疗程后临床疗效比较  见表1。

　　表1  2组1个疗程后临床疗效比较（略）

　　与对照组比较，*P＜0.01
   
　　由表1可见，1个疗程后2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01)，组明显优于对照组。

　　2.2  2组随访6个月后临床疗效比较  见表2。

　　表2  2组随访6个月后的疗效比较（略）

　　与对照组比较，*P＜0.05

　　由表2可见，2组随访6个月后总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05)，治疗组临床疗效明显优于对照组。且治疗组1个疗程后与治疗结束6个月后总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05)，说明治疗组的长期疗效尚待提高。对照组1个疗程后与治疗结束6个月后总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示对照组疗效相对稳定。

　　3  讨论
   
　　骨关节炎是一种生物力学改建过程。是生物因素与机械损伤相互作用引起的一系列病理生理变化，以软骨损害为主要特点，关节滑液有多种炎性介质改变，局部存在循环障碍、骨内高压、关节周围组织炎症及肌肉痉挛，与年龄、局部制动、局部肌力下降等有关。膝关节骨性关节炎属中医学骨痹范畴, 为本虚标实之证，多由于气血不足，肝肾亏虚，风寒湿邪侵入骨骼，以致瘀阻经络，运行失畅，不通则痛。
   
　　目前膝关节骨性关节炎治疗有非手术和手术治疗。依照Lequesen的OA严重性和活动性指数评估法，各项计分累加后其总分＞12分多采取手术治疗。故本观察选择总分≤12分为观察对象。目前常用的非手术治疗方法有对症治疗（非甾体镇痛消炎药、激素）、软骨保护剂、中药、推拿、功能锻炼、针灸及膝关节腔冲洗等 ，单一治疗中以软骨保护剂腔内注射效果尤为明显，患者耐受性好。关节腔注射玻璃酸钠可补充关节滑液中玻璃酸钠的不足，改善关节囊润滑、弹性功能，抑制炎性物质的产生，减轻滑膜炎症，还可机械性扩张关节腔，改善关节活动度，保护关节面，消除和减轻关节疼痛，最终改善关节功能。玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎有较好的治疗效果，在临床上已得到广泛验证，但其对关节周围组织炎症无减轻作用。
   
　　腰腿痛方原为治疗腰椎间盘突出症方药，因膝关节骨性关节炎与腰椎间盘突出症导致腰腿痛的病因病机有相似之处，病因方面均与肝肾不足、劳损、风寒湿外邪侵袭有关，病机方面均存在局部气滞血凝，故选用腰腿痛方治疗。方中熟地黄养血滋阴，补精益髓；当归补血活血止痛；白芍药养血敛阴，柔肝止痛；川芎活血行气，祛风止痛，与上三药共用养血柔肝，舒筋止痛；续断、杜仲补肝肾，强筋骨；牛膝引药下行直达病所；桂枝温经通阳；羌活、独活祛风湿止痛，通利周身肌肉、关节；威灵仙祛风湿，通经络，止痹痛；红花活血化瘀通络；木瓜舒肝和脾，舒筋活络；香附入肝、三焦经，通行十二经脉；知母引药入肾，反佐温热药物。诸药合用，共奏补肝肾、活血解痉、祛风散寒及除湿止痛之效。药研究表明，当归能提高免疫功能，激活巨噬细胞系统对细菌的吞噬作用，促进炎性吸收［3］；白芍药能影响白细胞介素等炎性介质的产生，对急性炎性水肿有积极治疗作用［3］；香附有镇痛作用［3］；独活有抗炎、镇静、镇痛作用［3］；川芎有动物中枢镇静作用［3］。小针刀通过松解局部软组织,一方面减轻了骨组织间的粘连，使膝关节囊、韧带等软组织恢复了原有功能，膝关节力学趋于新的平衡；另一方面改善局部循环，降低骨内高压，使关节腔内关节液调节器的平衡失调得到了有效的恢复,从而减少了关节腔内白介素-1β(IL-1β)、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子（TNF-α）等致炎因子的合成及释放［4］。松解治疗还可改善局部组织氧自由基代谢［5］，达到减轻炎症，恢复膝关节力学平衡的作用。功能锻炼是巩固治疗、改善关节功能的重要步骤，能够起到加速局部血液循环，松解粘连，消肿止痛，加强关节周围软组织弹性，降低关节内压力，促进关节周围组织的自身修复，从而增加股四头肌的力量以及增加关节活动范围，增强膝关节代偿能力，保持膝关节稳定性，预防肌肉萎缩，提高患者的行为能力的作用［6］。腰腿痛方、小针刀、功能锻炼三者结合治疗膝关节骨性关节炎，能从关节内外起作用，减轻关节内炎症，减轻关节周围组织炎症、肌肉痉挛，恢复力学平衡。
   
　　本观察结果表明，腰腿痛方、小针刀、功能锻炼三者结合治疗膝关节骨性关节炎近期效果明显优于单纯玻璃硫酸钠关节腔内注射治疗，但长期疗效尚有待进一步大样本的临床研究。

【】
  　　［1］ 黄建华.非手术治疗腰椎间盘突出症80例［J］.湖北中医杂志，2004，26(8)：51.

　　［2］ 陈百成，张静.骨关节炎［M］.北京：人民卫生出版社，2004：18-20.

　　［3］ 王本祥.现代中药药理学［M］.天津：天津技术出版社，1997：1294-1298,1313-1316,905,645,401,892.

　　［4］ 章瑛，周江南，李家邦，等. 局部松解对膝关节退行性变模型滑液中IL-1β、IL-6及TNF-α变化的影响［J］．骨伤，2006，19（5）：315-316.

　　［5］ 章瑛，李家邦，周江南，等.膝关节退行性变动物模型SOD、MDA的变化及局部松解对其影响［J］.中国医师杂志，2005，7（8）：1056-1057.

　　［6］ 李文顺，沈冯君，易洪城.膝骨性关节炎的临床治疗与机理研究［J］.贵阳中医学院学报，2003，25（2）：6-8.