任琢珊教授治疗脑出血的经验

【关键词】  脑出血；中药疗法；名医经验；任琢珊

  　任琢珊教授是河北大学附属中西医结合科主任医师，原保定市中西医结合学会理事长，全国第2、3批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医40年，学验俱丰，擅长中医内科疑难杂症，尤以中西医结合治疗心、脑血管病独具专长。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将任老师治疗脑出血的经验介绍如下。

　　1  概述
   
　　脑出血属中医学中风范畴，又名卒中。多由忧思恼怒，或恣酒纵欲或饮食不节，或劳累过度以致阴亏于下，肝阳暴张，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽心窍，而发生猝然昏仆、半身不遂等症。其发病不外阴阳偏盛，气血逆乱，风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻，形成本虚标实、上盛下虚的证候。急性期虽有本虚之证，但以风阳、痰热、腑实、血瘀等标实之候为主；又因夹痰浊蒙蔽心窍，壅塞清阳之府，故上盛症状也较明显。而恢复期多侧重本虚，其虚可见阴虚与气虚，而以气虚多见；因痰、瘀仍在，阻于经脉故半身不遂、偏身麻木等俱在。

　　2  辨治特点

　　2.1  急性期重视通腑法的应用  脑出血常合并其他脏腑功能失调而出现中焦气机紊乱、痰热互结；或脱水药应用日久灼伤津液导致恶心呕吐、纳差、便干、便秘；腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍，使意识障碍加重。任老师认为此时必通腑气，不必拘泥于病重而不敢用通下之法。腑气通，痰热壅盛之邪速去而正安。常用大黄单煎或大黄、三七共煎汤口服或鼻饲，亦可配伍瓜蒌、胆南星、竹茹、枳实、厚朴即星蒌承气汤之意。由于病后胃肠蠕动减慢，肠中毒素吸收增加，加剧脑损害，通腑法有利于废物排出，起到排毒护脑作用，且促进胃肠功能恢复，大黄通腑且可降低胃中pH值，保护胃黏膜，防治应激性溃疡［1］。此法既可通腑泻热、通畅气机以敷布气血，又可急下存阴。

　　2.2  活血化瘀治疗可贯穿始终  任老师认为，离经之血即为瘀血，故脑出血可视为“瘀血”，即可应用活血化瘀治疗（有凝血功能障碍者除外）。他还认为，脑出血急性期如同缺血性卒中一样，也存在“半暗带”，其外周尚有血管痉挛区域，且痉挛面积与出血部位及出血量呈正相关。出血后血肿周围、相邻部位，甚至远隔区域出现广泛的脑血流量下降，从而引起持续的脑缺血性损害，加速脑出血后脑水肿的发生和，这种病理改变，可以严重影响患者病情和预后。所以，改善“半暗带”或血管痉挛区域的供血，是治疗脑出血急性期的重要环节。医学的这一发现，为脑出血的活血化瘀治疗奠定了一定理论基础。

　　脑出血后促使纤维蛋白结合的凝血酶释放继发性增加，从病理生角度，凝血酶释放增加，可加速破裂血管的堵塞，阻断再出血。但此酶的过量释放对神经细胞有损害作用。故脑出血急性期如果病情允许即可酌情应用活血化瘀治疗。恢复期再出血的可能性减少，而活血化瘀治疗可改善血肿周围血液循环，增加局部血流量从而促进部分脑组织功能恢复。
   
　　在任老师的指导下，笔者临证中凡脑出血急性期适合内科治疗的患者（基底节或脑叶出血＜30 mL，小脑出血＜10 mL，脑干出血＜5 mL)除采用脱水、降颅压、调节血压、防治脑内脏综合征等常规治疗方法外，酌予活血化瘀药治疗，如选用常规剂量复方丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等，或辨证加活血化瘀中药治疗，常用补阳还五汤、镇肝熄风汤等加减，酌情选用水蛭治疗亦可取得较好的临床疗效。由于脑出血以老年为多，许多恢复期患者表现出虚象，且一般以肝肾阴虚者为多，这也可能与脱水药的应用有关，此期多采用补肾调肝兼以活血化瘀治疗，较单纯活血化瘀疗效更佳。

　　2.3  注重病后精神障碍的调治  脑出血患者常合并精神障碍，其中抑郁症的发病率为25%～60%［2］。合并抑郁症的患者多丧失功能锻炼的信心，严重影响病后康复，不容忽视。除指导家属做好患者的饮食起居、心理疏导以助患者恢复外，任老师予以辨证论治。认为其多为虚实夹杂之证，虚多实少，虚者多为肝肾阴虚、肝郁脾虚、心肾不交、虚火上炎等，实者多与瘀、痰有关。常用治疗方法有养肝补肾、心肾、疏肝解郁、活血化瘀等，常用方有一贯煎、丹栀逍遥散加减，并在方中加入现代药理研究具有抗抑郁作用的中药，如石菖蒲、黄芪、银杏叶、补骨脂、黄连等，严重者还可配合盐酸多塞平口服，常取得较好疗效。

　　3  典型病例
   
　　例1  杨某，男，68岁，农民。2004-11-08初诊。晚餐后突然出现头痛、呕吐，继则昏仆不醒人事，左侧偏瘫，尿失禁。既往有高血压病病史10年，未服降压药，血压波动在26.7～20.0/16.0～14.7 kPa（200～150/120～110 mm Hg）。刻诊：体温36.9℃，呼吸90次/min,呼吸24次/min,血压28.0/16.0 kPa（210/120 mm Hg）。呈浅昏迷状态，压眶反应存在，双瞳孔正大、等圆，双肺呼吸音清，心率90次/min，律齐，腹部正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体有自主活动，左侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。头颅CT示：右侧基底节区脑出血。中医诊断：中风（中脏腑）。经及时给予脱水、降颅压等对症及支持1周后，病情逐渐稳定，意识转清，血压高，精神差，纳差，表情淡漠，时烦躁，左侧肢体肌力无明显恢复，肢体软瘫，便秘，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属痰热蕴结，肝风内动。治宜平肝熄风，化痰通腑，醒神开窍。予镇肝熄风汤加减。药物组成：赤芍药15 g，玄参15 g，龟版30 g，茵陈10 g，代赭石30 g，菊花15 g，桑枝30 g，牛膝20 g，甘草6 g，钩藤20 g，大黄（后下）10 g，胆南星10 g，石菖蒲15 g，当归10 g，川芎10 g。日1剂，水煎服。3剂后，血压21.3/12.0 kPa（160/90 mm Hg)，精神好转，腑气已通，舌苔白略厚，脉弦，较前缓和。6剂后，左下肢肌力Ⅲ级。上方加桃仁6 g、红花6 g，再进5剂，左下肢肌力Ⅲ+级，上肢肌力Ⅱ级，血压20.0/10.7 kPa（150/80 mm Hg），患者精神明显好转，复查头颅CT血肿明显吸收，住院3周出院。后以上方加减再服1个月，未服其他降压药血压基本正常，已能扶杖行走。
   
　　按：本例为基底节区脑出血，经抢救治疗病情渐稳定，但血压仍高，便秘，精神状态差。辨证属痰热蕴结，肝风内动。治宜镇肝熄风，化痰通腑，活血化瘀。用赤芍药、牛膝、红花、桃仁等促进瘀血吸收；大黄、玄参通腑泄热，且二者有活血祛瘀的作用；龟版、钩藤、代赭石、菊花、桑枝有平肝熄风降压作用，胆南星、石菖蒲化痰醒脑。
   
　　例2  张某，男，60岁。脑出血后4周来诊。表情淡漠，精神差，左侧肢体偏瘫，肌张力减低，进食量少，不配合功能锻炼，少气懒言，思睡多寐，否认既往高血压病、糖尿病病史。查体：血压16.0～10.7 kPa（120/80 mm Hg）。神志清楚，查体合作，构音正常，双瞳孔正大、等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，心肺正常，腹部正常，左侧肢体肌力0级，肌张力减退，腱反射减弱，右侧正常。检查未见病理体征。头颅CT：右侧基底节区脑软化灶。舌质黯红有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细。西医诊断：脑出血（恢复期）伴精神抑郁。中医诊断：中风（气虚血瘀型）。治宜补气活血。予补阳还五汤加减。药物组成：黄芪40 g，当归20 g，川芎20 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙15 g，枸杞子20 g，生地黄10 g，川楝子10 g，石菖蒲15 g，柴胡12 g。日1剂，水煎服。3剂后，精神好转，上方再进5剂，左下肢肌力Ⅱ级，精神已明显好转，脉弱。上方去生地黄、川楝子、柴胡，加黄芪至60 g、桑枝30 g、鸡血藤20 g，再进10剂，左下肢肌力Ⅲ+级，上肢肌力Ⅱ+级，肌张力增强，嘱其加强功能锻炼，上方加减服20余剂，能扶杖行走，生活基本能够自理。
   
　　按：本例以气虚血瘀为主要表现，因其合并脑血管病后精神抑郁，影响其功能恢复，可通过精神疏导提高其战胜疾病的信心，补阳还五汤补气活血并加入石菖蒲、川楝子、柴胡疏肝理气之品以改善精神状态，并加入桑枝等促进肢体功能恢复收到较好疗效。

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  　　［1］ 曹伟中，童武华，殳儆，等.生大黄粉联合硫糖铝防治重型颅脑损伤患者胃肠道功能衰竭疗效观察［J］.中西医结合杂志，2006，15(6)：722-723.

　　［2］ 刘忆星，陆兵勋，陈璇，等.高压氧治疗脑卒中后抑郁的临床研究［J］.广东医学，2006，27(8)：1159-1160.