浅析IgA肾病病理的中医病机

【关键词】  肾小球肾炎，IgA;病理;病机

　　IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，其临床与病理表现复杂多样，中医药辨证IgA肾病具有一定的疗效。中医证候多中心流行病学调查发现气虚、阴虚是IgA肾病的主证，兼证中则以湿热和血瘀证最为常见［1］ 。并已证实中医辨证分型与病理分级及病变程度显著相关，对推测肾脏病理改变程度有一定价值［2］ 。因此，分析肾脏病理改变对指导中医辨证，补充传统宏观辨证的不足，具有一定价值。故而，如何在中医理论的指导下认识IgA肾病病理改变，对于辨证将有一定的益处。现从中医病机角度来探讨IgA肾病病理改变及对治疗的指导意义。
    
　　1 IgA肾病病理改变
    
　　1.1 肾小球病理改变主要包括系膜细胞增生，基质增加，系膜区增宽，毛细血管内皮细胞增生;毛细血管袢闭锁塌陷，袢坏死;球囊壁增厚，球囊粘连，细胞性新月体，纤维性新月体;肾小球节段或全球硬化;免疫荧光示IgA为主或伴有IgM、IgG、C 3 、Clq、Fib分布于细膜区和（或）血管袢。

　　1.2 肾小管间质病理改变主要包括上皮细胞颗粒变性，肾小管萎缩（灶状）;肾间质单核淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润;间质纤维化。
   
　　1.3 肾血管病变主要包括肾小球外的小动脉出现血管壁增厚或玻璃样变。
    
　　2 IgA肾病病理改变的中医病机
    
　　2.1 免疫复合物沉积，细胞性新月体，肾间质单核淋巴细胞、中性粒细胞浸润等肾脏自身组织以外的成分侵犯肾脏，可视为疾病活动期湿热、风湿等外邪袭肾。而免疫复合物沉积的多寡，细胞性新月体的数量，间质炎性细胞浸润程度亦可反映湿热、风湿等外邪的严重程度。这些病理表现突出时，则可认为是以湿热蕴结、风湿内扰等实证为主。部分临床研究证实了这一点，如姚勇等［3］ 研究伴有新月体形成的原发性IgA肾病时发现，临床方面以持续性肉眼血尿和大量蛋白尿为主，新月体累及≥50%者以肾病综合征和急进性肾炎为主。病理方面新月体以细胞性为主，易见间质炎性细胞浸润;免疫荧光以IgA+IgM型或IgA+IgM+IgG型多见，部分呈“满堂亮”，未见1例单纯IgA沉积。较一般型IgA肾病临床病理明显加重。阮诗玮等［4］ 研究表明IgA肾病小管间质病变程度与肾穿时的湿热证分值成显著等级相关。
   
　　2.2 系膜细胞增生，基质增加，毛细血管内皮细胞增生等肾脏自身固有组织的增生病变，在疾病初期体现了机体正气抗邪，正气尚充。随着疾病的进展，袭肾之外邪未能得到有效的清除，或复受外邪，正邪之间不断相互作用，则正气受损，同时过度增殖的系膜细胞、基质、内皮细胞失去原有正常功能，成为肾脏本身内生之邪，此时则与中医血瘀密切相关。同时这些内生之邪与湿热、风湿等袭肾外邪互相影响，湿瘀互结，进而出现毛细血管袢闭锁塌陷、袢坏死、球囊壁增厚、球囊粘连等反映血瘀加重的病理改变。故可认为系膜细胞增生、基质增加等增生病变表现突出时，是机体正邪相持，正气渐虚，肾脏本身内生之邪渐实的病机转化关键时期。此阶段正虚主要以气虚或气阴两虚为主，邪实主要以血瘀为主。
   
　　2.3 肾小球节段或全球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾小球外的小动脉血管壁玻璃样变等肾脏结构严重破坏等病理表现，反映了本病进一步进展，正虚邪实进一步加重，久病入络的中医病机。此阶段正虚主要指肝肾阴虚或脾肾阳虚，标实主要指血瘀加重，肾络痹阻，肾内微小疒 徵 积形成。
    
　　3 IgA肾病病理微观辨证对治疗的指导意义
    
　　3.1 当肾脏病理提示免疫复合物沉积、细胞性新月体、肾间质单核淋巴细胞、中性粒细胞浸润等病变突出时，反映了湿热、风湿等外邪盛实，治疗上当以祛邪为主。清热利湿、祛风除湿等为临床常用治法。临床及实验研究也证实了雷公藤等祛风除湿药对这些病变具有一定的治疗作用。
   
　　3.2 当肾脏病理提示系膜细胞增生，基质增加，毛细血管内皮细胞增生等肾脏自身固有组织结构增生病变突出时，反映了正气渐虚（主要指气虚或气阴两虚），肾脏内生邪气渐成（主要指瘀血）的病机特点，治疗上当扶正祛邪并用。益气养阴、活血化瘀为临床常用治法。实验研究发现，大黄、丹参、三七等活血化瘀中药及其有效成分对改善增殖病变具有一定作用［5～8］ 。
   
　　3.3 当肾脏病理提示肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、小动脉血管壁玻璃样变等肾脏结构严重破坏表现突出时，反映了正气已虚（主要指肝肾阴虚或脾肾阳虚），肾脏内生邪气已实（主要指肾络痹阻，肾内微小疒 徵 积形成），治疗上当同时增加扶正与祛邪力度。补益肝肾、健脾温阳、破血消疒 徵 等为临床常用治法。这一点特别体现在对无症状性尿检异常（持续性或间歇性镜下血尿）而肾脏病理分级较重的IgA肾病的治疗中。杨念生等［9］ 分析108例表现为孤立性血尿的IgA肾病的病理特征和转归时发现，呈孤立性血尿的IgA肾病Lee病理分级分布以Ⅱ～Ⅲ级为主，但有20.4%为LeeⅣ、Ⅴ级和12.7%有肾间质纤维化。这对于指导我们在临床治疗中对于病理分级严重、肾小球硬化、间质纤维化表现突出者，在扶助正气的同时，注重适当运用水蛭、地鳖虫、穿山甲等破血消疒 徵 药提供了形态学改变基础。然而，每个具体的IgA肾病患者， 其肾脏病理表现可能是多方面的，不同的病理表现均可能先后不同或轻重不同地表现出来。也使得本病的中医病机非常复杂。经常同时存在不同程度的外邪、内生瘀滞、正虚，并且由于疾病的阶段和程度的不同，而三者有轻重缓急之别。因此，应权衡轻重缓急，分清先后主次，多法并用。

　　4 结语
    
　　IgA肾病病理微观辨证，有助于在传统宏观辨证尚未发现明显特征时作为辨证论治的重要依据，有助于区分邪实与正虚的主次，分析邪气的类别及正虚的层次，对于辨证具有一定指导意义。另一方面，IgA肾病病理形态学的改变，是多重因素共同作用下所表现出来的肾脏形态结构的改变，不能直接反映造成这些病理改变的原因，不能反映出与本病有关的机体其他部位的改变情况，故具有局限性。例如，将相对于肾脏固有组织而言的免疫复合物沉积等浸润表现，视为湿热、风湿等外邪袭肾，而这些外邪的产生，则可能是机体其他脏腑器官功能失常的产物。对于整个机体来说，又应属于内生病邪。因此，在临床实践中需要将肾脏病理改变视为一个小整体，分清不同病理改变的轻重主次，同时也要将整个机体视为大整体，分清其他脏腑器官功能失常与肾脏本身改变的轻重缓急，以收到良好的疗效。

【】
  　　［1］ 陈香美，陈以平，李平，等.1016例IgA肾病患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析［J］.中西医结合杂志，2006，26（3）:197-201

　　［2］ 陈香美，陈以平，谌贻璞，等.286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（2）:101-105

　　［3］ 姚勇，刘景城，肖慧捷，等.伴有新月体形成的原发性IgA肾病的临床与病理分析［J］.中华儿科杂志，2004，42（6）:412-416

　　［4］ 阮诗玮，郑敏麟，王智，等.IgA肾病湿热证与肾穿刺活检病理组织关系的临床研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（10）:583-584

　　［5］ 王晓玲，王俭勤，夏延龄，等.大黄素对人成纤维细胞抑制作用的研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（11）:629-631

　　［6］ 郭啸华，刘志红，戴春笋，等.大黄素抑制TGF-β诱导的肾小管上皮细胞肥大及细胞外基质的产生［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（2）:101-105

　　［7］ 杨志云，马琼英.丹参注射液对肾小球系膜细胞增殖及产生IL-6、Ⅳ型胶原影响的实验研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2001，2（7）:420-421

　　［8］ 刘海燕，陈孝文，刘华锋，等.三七总甙对尿毒血清诱导的HK-2细胞增殖及总胶原分泌的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（3）:143-145

　　［9］ 杨念生，武庆庆，杜勇，等.表现为孤立性血尿的IgA肾病的病理特征和转归［J］.中华肾脏病杂志，2005，21（1）:22-25