中西医结合治疗药物性肾损害13例临床观察

【关键词】  肾疾病，化学诱导;马兜铃酸肾病;中西医结合疗法

　　药物性肾损害已成为肾衰竭的病因之一，造成肾损害的药物包括抗生素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、免疫抑制剂、生物毒素以及抗溃疡药物等。近年来由中草药制剂引起的肾损害已成为除抗生素、解热镇痛药以外药物性肾损害的重要病因［1］ ，特别是由含有马兜铃酸（AA）的中药及其制剂所致的马兜铃酸肾病（AAN）日益受到医学界的广泛关注［2，3］ 。2002—2006年，我们采用中西医结合方法药物性肾损害13例，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 诊断标准［4］  具有不同程度的用药史和肾损害表现，用药与肾损害有明显的因果关系，并排除原发性、继发性肾脏疾病以及感染、高血压等其他因素引起的肾脏损害，符合慢性肾衰竭（CRF）的诊断标准。
   
　　1.2 一般资料 本组13例均为我院住院患者，男4例，女9例;年龄27～68岁;病程4日～15个月;分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期5例;慢性马兜铃酸肾病（CAAN）10例，止痛剂肾病1例，其它2例;肾活检1例，病理诊断为CAAN;基础疾病:冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）8例，慢性浅表性胃炎2例，双下肢静脉炎、结核性胸膜炎各1例;合并甲状旁腺功能亢进1例。13例患者用药情况及临床诊断见表1。
   
　　表1 引起肾损害的药物、用药时间、血肌酐水平及临床病理诊断（略）
    
　　1.3 临床表现及辅助检查 乏力13例，恶心、呕吐8例，夜尿多10例，腰痛9例，便秘8例，水肿5例。蛋白尿8例（0.24～0.69g.24h），贫血10例。B超显示双肾缩小12例。
   
　　1.4 治疗方法 所有患者均立即停用致病药物，在对症支持治疗基础上应用肾衰Ⅰ号。药物组成:黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉各15g，黄连6g，苏叶10g，大黄6～15g，白花蛇舌草15g，泽泻、陈皮各10g，当归15g，鸡血藤30g，泽兰30g，水蛭5g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服，疗程8周。便秘者配合中药保留灌肠，药用大黄15g，野菊花、煅牡蛎各30g，枳实10g等，水煎200mL，每日1次;恶心、呕吐明显者先予自拟黄连苏叶汤，药用黄连6g，苏叶、陈皮、半夏、竹茹各10g，砂仁6g，生姜3片等，水煎取汁100～200mL，每日1剂口服。

　　1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］ 判定疗效。显效:临床症状积分减少≥60%，肌酐清除率（CCr）增加≥20%或肌酐（Cr）降低≥20%;有效:临床症状积分减少≥30%，CCr增加≥10%或Cr降低≥10%;稳定:临床症状有所改善，积分减少<30%，CCr无降低或增加<10%或Cr无增加或降低<10%;无效:临床症状无改善或加重，CCr降低或Cr增加。

　　2 结果
    
　　本组13例，显效3例，有效7例，稳定1例，无效2例（其中1例1年后转入透析治疗）。总有效率84.6%。

　　3 讨论
    
　　药物性肾衰竭有急慢性之分，急性多因短期内超量服用相关药物或药物过敏所致。慢性肾衰竭患者由于长期服用相关药物，肾衰竭发病缓慢，临床症状不典型，且多表现为非少尿性肾衰竭，易被忽视并延误诊治。13例CRF中有5例进展至终末期肾衰竭才被发现，5例早、中期患者也因原发病就诊而被偶然发现。因此，对长期服药的慢性病患者应重视其肾功能的监测。

   
　　有关NSAIDs和H 2 受体拮抗剂等西药所致的肾损害已屡见报道。近年来，AAN也已引起医学界的重视，特别是关木通及其制剂。含有关木通成分的龙胆泻肝丸等所致的AAN近期已较少见，这可能与龙胆泻肝丸组方成分已调整有关。但是冠心苏合胶囊所引起的肾损害仍未引起医患双方的关注。10例AAN中有8例为该药所致。冠心苏合胶囊的成分为苏合香、冰片、乳香（炒）、檀香和青木香等，功能芳香开窍、理气止痛，为冠心病、心绞痛的常用药。其所含成分青木香别名为马兜铃根，为马兜铃科植物马兜铃（Aristolochia debilis sieb.etZucc.）的根，含马兜铃酮和AA。此外，木防己为马兜铃科藤本植物广防己的根，本组中1例因患双下肢静脉炎而服用的中药复方煎剂中含有防己60g，服药长达2年而致CAAN。CAAN主要为慢性肾小管-间质肾病表现，尿检呈轻度蛋白尿，尿β 2 -微球蛋白（β 2 -MG）等小分子物质增加，低密度及低渗透压尿，肾功能呈进行性损害，进展程度不一，贫血出现早，肾脏缩小，且双肾大小可不对称（长径相差1cm以上）。含AA的中草药可引起肾损害［6］ 已被证实，因此建议药品说明书应注明该药对肾脏的毒性，用药过程中注意肾功能监测，且标注含有AA的各类制剂均不宜久服。
   
　　中药治疗药物所致的CRF具有较好疗效。临床观察并长期疗效追踪表明，采用益气补肾、和胃泄浊法配合中药保留灌肠治疗早、中期肾衰竭可以减轻肾功能损害，延缓肾衰竭进程，起到保护肾脏的作用;晚期肾衰竭也可稳定肾功能，推迟进入透析的时间，改善患者的生活质量。

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  　　［1］ 陈楠，傅秀兰，朱薄，等.肾小管间质疾病诊疗新技术［M］.北京:人民军医出版社，2002:178

　　［2］ 谌贻璞，陈文.马兜铃酸肾病的研究进展［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（1）:63-66

　　［3］ 郑法雷，苏震.慢性马兜铃酸肾病的研究进展［J］.中西医结合肾病杂志，2002，3（6）:313-316

　　［4］ 叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（5）:249-251

　　［5］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:167

　　［6］ 郑法雷，章友康，陈香美，等.肾脏病临床与进展［M］.北京:人民军医出版社，2005:531