有限内固定结合单边外固定支架治疗pilon骨折16例

【关键词】  Pilon骨折　外固定　支架;骨折固定术

　　Pilon骨折是关节内骨折中较难的一种创伤，1911年由Destot首先提出，并喻为“锤子”（Pilon），是一种高能量暴力导致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及到胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，约占胫骨骨折的5%～7%［1］ 。2004-06～2006-01，笔者采用有限内固定结合单边外固定支架治疗Pilon骨折16例，现报告如下。

　　 1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组16例均为本院住院患者，男11例，女5例;年龄18～66岁，平均36.3岁;左侧4例，右侧12例;伤后手术时间为6～11日，平均6日;闭合性骨折14例，开放性骨折2例。

    1.2 诊断标准 经临床表现、体征及放射线检查诊断为Pilon骨折。根据Ruedi-Allgower［2］ 分型:Ⅰ型（无明显移位）4例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）8例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性压缩骨折）4例。

    1.3 治疗方法 16例成人Pilon骨折均施行有限内固定结合外固定支架并配合中药汤剂治疗。

    1.3.1 手术时机 开放性骨折2例均为Ⅲ型，在急诊清 创下行有限内固定（解剖板、螺钉、克氏针）结合外固定支 架（单边多功能组合式外固定支架）治疗。闭合性骨折可在伤后6～8h或7日后待肿胀消退后治疗。

    1.3.2 手术方法 ①腓骨内固定:为恢复肢体长度，重建踝穴，用解剖钢板重建腓骨。如骨折位于胫腓联合以下用螺钉内固定。本组共13例合并腓骨骨折，Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。②显露和复位胫骨关节面:治疗pilion骨折的关键是胫骨关节面的复位，用标准前内侧切口（胫骨内侧缘直行跨踝关节以内踝为中心弯向内侧），将前侧和后侧的骨块用尖钩和骨钳拉开，显露关节，即可清楚地看见关节中央和后方的骨块。后方的骨块往往是复位的关键。用克氏针作为操纵杆功能复位，使用冲击棒和撬子使压缩的骨块复位。用距骨作为模板将关节骨块复位，以达到关节平整［3］ 。术中需用X线检查证实后才做最后的固定。本组16例均行胫骨关节面复位。③植骨:关节面塌陷势必造成骨缺损，可取自体髂骨或同种异体骨移植填塞重建胫骨关节面。本组行植骨13例，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例;植自体骨5例，异体骨8例。④胫骨的固定:置于小腿内侧，2根密质骨螺纹钉置于骨折近端，2根松质骨螺纹钉置于跟骨结节和距骨颈。安装支架后用延长器适当延长以保持关节间隙正常。

    1.3.3 术后处理 抗生素防治感染，抬高患肢，促进静脉回流。超关节固定允许踝关节活动5°～10°，用万向关节调节，外固定架固定1～2周后可每周松开万向关节1次。踝关节功能锻炼防止关节僵硬，重塑胫骨下端关节面。Ⅰ型、Ⅱ型骨折术后4～5周拆除外固定支架，Ⅲ型术后8～10周拆除外固定支架，1例Ⅲ型开放性骨折关节面粉碎严重，15周拆除外固定。

    1.3.4 中药治疗 术后予桃红四物汤加减。处方:桃仁、红花、赤芍药、当归各10g，生地黄15g，泽泻10g，泽兰20g，薏苡仁15g，七叶一枝花15g，地龙、地鳖虫、酒大黄各10g。7剂。每日1剂，水煎2次早晚分服。

    1.4 疗效标准 选择Mazur等

    ［4］ 制定的踝关节症状与功能评分系统。优:>92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如;良:87～92分，踝关节无肿痛，活动度可达正常的3.4;可:65～86分，活动时疼痛，正常步态，活动度仅为正常的1.2，需服用非甾体类抗炎药;差:<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1.2，跛行，踝关节肿胀。

　　 2 结 果

    本组16例术后拆除外固定支架后，逐步负重锻炼。随访7～24个月，平均15个月。手术疗效评定:优12例，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。良3例，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。差1例，Ⅲ型1例。无骨折不愈合或畸形愈合，无肢体短缩，无血管神经损伤，2例浅表感染，1例钉道感染，均经换药及抗生素后痊愈。

　　3 讨 论

    3.1 有限内固定结合外固定支架治疗的优点 Pilon骨折通常由旋转力和轴向压力相结合引起，特点是关节内骨折，其治疗的焦点在于修复关节面，有效维持骨折稳定，早期关节功能锻炼。四步骤治疗常由剪切力或垂直压缩力或两者相结合力造成的关节内骨折，虽然明显提高了治疗效果，但深部感染、钢板外露等并发症可高达30%～50%［5，6］ 。单纯支架外固定虽有手术简单、损伤小和韧带整复的作用等优点，但也存在固定欠牢固，关节复位不佳，关节功能恢复不佳的缺点［7］ 。采用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折具有以下优点:①小切口内直视下固定骨块，有助于关节面的解剖复位和固定，有助于骨折端的对线和稳定。另一方面，已获力学重建的骨骼，由于其“结构的完整性”［8］ 又可保护固定物不受反复的应力，有效防止疲劳断裂或钢针松动。②手术操作简单，软组织损伤小，有利于骨折的愈合和创面修复，尤其是合并软组织严重创伤、坏死缺损的病例。③固定相对牢靠，可保护骨折的骨骼免受较大的生物应力，以便于骨折在无应力下愈合。④早期超关节固定有利于关节囊和韧带的修复。⑤单侧外固定支架的牵拉作用，可利用肌腱软组织使骨折块更好复位。同时恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板” ［5］ 作用，限制了胫骨移动，制 止骨折块分离、旋转、移位，并使关节间隙恢复正常，减轻骨关节压力，有利于后期关节功能的恢复。⑥外固定支架术后的可调性能有效防止术后畸形，提高手术疗效。

    3.2 关于肿胀 在下肢骨折中术后肿胀长时间不消极为多见，肢体长期肿胀可影响静脉回流，如果处理不当，则可能出现伤口延迟愈合、伤口感染，并可能出现切口皮肤坏死和骨髓炎、筋膜间室综合征，甚至有截肢的严重后果，也往往导致关节僵硬、粘连，严重影响肢体功能恢复。临床常用甘露醇脱水等方法来消肿。甘露醇是渗透性脱水剂，对水电解质平衡和肾脏功能有一定影响，对于骨科创伤和手术引起的肢体肿胀仅仅是治标而非治本，而较重的损伤常伴有失血性休克，此时脱水往往会加重已经存在的休克和水电解质紊乱，对患者产生不良后果。因为骨创伤和手术引起的肢体肿胀不仅仅是局部渗出和微循环障碍，还包括局部和全身的炎症反应、缺血再灌注损伤等。中医学认为，筋脉受损，血不循经，溢于脉外，瘀积不散而致肢体肿胀。桃红四物汤加泽泻等活血化瘀、消肿止痛，具有增加静脉回流、改善微循环、减轻再灌注损伤等作用，而且对水电解质平衡和肾脏功能没有影响。对于骨科创伤和手术引起的肢体肿胀不仅治标而且治本，基本上没有副作用。同时对缓解疼痛也具有一定的作用。

    总之，有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折不仅能较好的保护软组织，又能稳定的固定骨折，术后配合桃红四物汤加味疗效较好。 

【】
  　　［1］ Mc Donald MG，Burgess RC，Bolano LE，et al.Ilizarov treatment of pilon fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（325）:232-238

　　［2］ Ruedi TP，Allgower M.Fracture of thelowerend ofthe tibiain to theank lejoint［J］.In jury，1969，1:92-99

［3］ 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社，2003:539-549

［4］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term fol-low-up with giant nalysis［J］.Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）: 964-975

［5］ M.E.MvwllerM，Allgower等著，荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，1995:409，70-409

［6］ Dillin L，Slabaugh P.Delayed wound healing，infection and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond frac-ture［J］.Trauma，1986，26（12）:1116-1119

［7］ 黄云鹏，佘焕群.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折 23例［J］.福建医药，2004，26（5）:57-58