中西医结合治疗急性非淋巴细胞白血病临床观察

【关键词】  白血病　非淋巴细胞　急性　

　　中西医结合疗法［1］ ，设计了二次同步化联合HOAP方案结合中医中药，应用于临床急性非淋巴细胞白血病57例，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 诊断标准 骨髓穿刺检查，符合急性非淋巴细胞白血病形态学分型诊断标准［2］ 。急性粒细胞白血病未分化型（M1型）:原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞的90%以上，其中至少3%以上的细胞为过氧化物酶染色阳性。急性粒细胞白血病部分分化型（M2型）:原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的30%～89%，其它粒细胞>10%，单核细胞<20%。急性早幼粒细胞白血病（M3型）:骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞占骨髓非红系细胞≥30%。急性粒-单核细胞白血病（M4型）:骨髓中原始细胞占骨髓非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞>20%。急性单核细胞白血病（M5型）:骨髓中单核细胞占非红系细胞的80%以上。红白血病（M6型）:骨髓中幼红细胞≥50%，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系细胞≥30%。

    1.2 一般资料 本组57例均为本院住院患者，男42例，女15例;年龄12～20岁8例，20～40岁19例，40～60岁18例，>60岁12例;按急性非淋巴细胞白血病形态学分型:M1型24例，M2型12例，M3型3例，M4型3例，M5型9例，M6型6例;病程7～90日，平均44日;初治者45例，复治者12例（指其它方案化疗完全缓解后复发，采用本方案者）。

    1.3 中医辨证分型

    1.3.1 热毒炽盛型 肌热，口干喜饮，烦躁，汗多或见咽 痛，牙龈红肿，小便短赤，大便秘结，衄血发绀，面色苍白，脉虚大数，虚弦数或芤数，舌苔黄燥，或糙，或焦黑，舌质红或淡红。

    1.3.2 气血亏虚型 面色苍白无华，唇甲色淡，头晕，心悸，多汗，动则气促，脘胀欠纳，大便溏稀，衄血，脉芤或虚软数，舌苔薄白，舌质淡而无华，舌体胖或有齿印。

    1.3.3 气阴两虚型 面色苍白，头晕目眩，口干，多汗，烦躁，心悸，手足心热，午后面红，衄血等，脉虚细弦数，舌苔黄，舌质淡红。

    1.4 治疗方法 治疗前，详细采集病史，体检、三大常规、网织红细胞、血小板、骨髓穿刺及细胞化学染色、凝血4项、心电图、胸部X线片、肝胆脾B超等相关辅助检查。治疗期间，化疗前后查血分析、红细胞及血小板计数、肝功能、肾功能、心电图，填写治疗观察表，化疗后复查骨髓象。

    1.4.1 西医治疗 选用HOAP方案，用高三尖杉酯碱（H）、长春新碱（VCR）、阿糖胞苷（Ara-C）、泼尼松（P），每疗程5～7日，间歇1～2周，开始第2个疗程。治疗前常规应用止吐药物，如胃复安、恩丹西酮。治疗中，如白细胞计数和血小板计数过低，可应用重组人粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-2。根据病情和血分析灵活掌握，也可适当缩短疗程。如白细胞显著升高或幼稚细胞大量出现，则适当缩短间歇期。

    具体用药如下:第1日，长春新碱1～2mg+0.9%氯化钠注射液20mL静脉注射。第2日，阿糖胞苷50～200mg+10%葡萄糖注射液500mL静脉滴注。第3～7日，①阿糖胞苷同第2日;②高三尖杉酯碱1～6mg+10%葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注，每日1次;③泼尼松每日40～60mg晨起顿服。大部分病例根据病情适当应用抗生素、止血剂、成分输血等对症治疗。1.4.2 中医治疗

    1.4.2.1 热毒炽盛型 治宜清热解毒，佐以养阴益气。药物:石膏30g，知母15g，水牛角15g，天花粉12g，黄芩12g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，生地黄12g，栀子15g，虎杖15g，连翘12g，沙参12g等加减。

    1.4.2.2 气血亏虚型 治宜益气补血，少佐温肾。药物:党参15g，黄芪20g，白术15g，熟地黄20g，当归12g，白芍药15g，黄精15g，阿胶15g，白花蛇舌草30g，虎杖15g，枸杞子12g等加减。

    1.4.2.3 气阴两虚型 治宜养阴益气，佐以扶正培本。药物:黄芪30g，党参15g，麦门冬15g，沙参12g，牡丹皮12g，牛角15g，虎杖15g，白花蛇舌草30g，栀子12g，女贞子12g，生地黄12g等加减。

    以上3型，在治疗中若出现头晕、心悸者加山茱萸、酸枣仁、远志等;腹胀、厌食者加砂仁、白豆蔻、陈皮等;出血者加三七、仙鹤草、白茅根、墨旱莲等;口腔溃疡者加黄连等;血尿者加?蓄、瞿麦等;大便溏者加陈皮、莲子等;虚热者加地骨皮等;白细胞计数过低者加鸡血藤、太子参等。用药方法:每2日服1剂，水煎2次，取汁300mL，分早、晚2次服。小儿剂量酌减。

    1.5 疗效标准 按1987-11-20于江苏省苏州市“全国白血病化学治疗讨论会”提出的急性白血病疗效标准［3］ 。完全缓解（CR）:血象，血红蛋白≥100g.L（男）或≥90g.L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×10 .L，血小板计数≥100×10 9 .L，外周血分类中无白血病细胞。骨髓象:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始单核细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞）≤5%。红细胞及巨核细胞系正常。临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。部分缓解（PR）:骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始单核细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞）>5%又≤20%。或临床症状、血象2项中有1项未能达到完全缓解标准者。未缓解（NR）:骨髓象、血象及临床症状和体征3项均未达到上述标准者。

　　 2 结 果

    2.1 临床疗效 M1型24例，完全缓解19例，部分缓解3例，未缓解2例;M2型12例，完全缓解8例，部分缓解3例，未缓解1例;M3型3例，完全缓解2例，部分缓解1例;M4型3例，完全缓解2例，部分缓解1例;M5型9例，完全缓解7例，部分缓解2例;M6型6例，完全缓解4例，部分缓解2例。本组57例，完全缓解42例，占73.68%;部分缓解12例，占21.05%;未缓解3例，占5.27%。42例完全缓解者达到完全缓解的时间，最短者42日，最长者240日，中数时间80日。达到完全缓解时的疗程，最短者2个疗程，最长者12个疗程，中数为6个疗程。

    本组57例，均为长期存活者，其中存活4年以上者24例，除12例死于白血病复发或其它合并症外，其它21例均高质量生存，其中10例在继续中。2.2 毒性反应

    2.2.1 消化道反应 有36例发生恶心、食欲不振、呕吐等症状，多数为应用阿糖胞苷后发生，经应用止吐剂后症状减轻或消失。

    2.2.2 骨髓抑制 表现为粒细胞、血小板计数或血红蛋白下降，白细胞计数<1.0×109 .L者20例，血小板计数< 100×10 9 .L者15例，血红蛋白<40g.L者12例。

　　 2.2.3 心脏毒性 本组患者未见严重的心脏毒性反应，有6例因严重贫血（血红蛋白<30g.L），出现窦性心动过速。经治疗后随着贫血的改善，心率恢复正常。

    2.2.4 其它 有9例发生口腔溃疡，5例出现末梢神经炎，未见明显肝、肾毒性反应发生。

　　3 讨 论

    3.1 本组病例采用的HOAP方案是根据细胞动力学和同步化原理设计的［1］ 。第1日应用长春新碱，一方面为杀伤S期与M期的白血病细胞，另一方面为利用长春新碱的同步化作用;第2日应用阿糖胞苷，一则为杀伤S期的白血病细胞，另外作为第2次同步化药物，使白血病细胞同步于S期，为第3日应用高三尖杉酯碱和阿糖胞苷作准备。我们在第2日应用阿糖胞苷使白血病细胞同步于S期的基础上，第3日开始应用高三尖杉酯碱和阿糖胞苷，希望能杀灭更多的S期白血病细胞。泼尼松是作用于G1期→S期的药物，急性白血病常有血小板减少和出血倾向，泼尼松可减轻出血，因此从第3日开始，加用泼尼松口服。根据本组57例的治疗和观察，HOAP方案不仅对急性淋巴细胞白血病的疗效良好，且对治疗较困难的急性早幼粒细胞白血病和单核细胞白血病的疗效更明显。上述12例经治疗后，有9例完全缓解。

    3.2 在化疗的同时，根据中医辨证，把白血病分为3型，着重清热解毒、养阴益气、扶正培本，并根据病情变化，辨证施治，随症加减，对化疗过程中可能出现的副作用及并发症，起到预防和减轻的效果。除了联合化疗外，控制感染、止血药物应用、输血等对症支持疗法，对预防或减轻感染、出血等并发症也是十分重要的。为此，加强护理、紫外线室内消毒、保持皮肤清洁和常规应用呋喃西林液漱口，可减少感染并发症的发生。

    3.3 急性白血病属中医学急劳范畴，病因病机为毒热伤血，侵及骨髓，导致阴伤血耗，证见发热、骨痛、出血、贫血等，骨髓化验可发现原始幼稚细胞增高，可达30%～90%以上，外周血同时有大量的幼稚细胞存在。化学治疗仍是急性白血病的主要治疗方法，但副作用大、易复发。从中医证候的虚实来说，由热毒炽盛所致者，属于实证，由气血亏虚型及气阴两虚型所致者，属于虚证。实证和虚证在疾病的变化中又常发生实证向虚证转化，正所谓邪实正虚，虚实夹杂。在西医化疗的同时，着重清热解毒、养阴益气、扶正培本。并根据病情变化，辨证施治，随证加减，对化疗中出现的副作用及并发症起到预防和减轻的效果。

　　3.4 中医中药的作用及机制药理。药效学研究表明，清热解毒中药能抑制病毒（白血病发病因素中的主要因素），对白血病细胞也具有损伤活性［4］ ，养阴益气中药有杀伤白血病细胞而同时保护正常细胞的作用 ［5］ 。扶正培本中药具有改善骨髓功能，防治白细胞减少及增进机体免疫功能［6，7］ 。总之，中医中药在改善急性非淋巴细胞白血病患者的生活质量、延长生存期方面的作用是肯定的。

【】
  　　［1］ 李振，许德顺.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗［M］.北京:人民卫生出版社，1998:38

［2］ 叶任高.内［M］.北京:人民卫生出版社，2000:626

［3］ 张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.天津:天津科学技术出 版社，1991:190

［4］ 唐由君，张若英，赵东坡，等.紫金锭及其加味抗急性白血病的实验研究［J］.山东中医学院学报，1989，13（6）:418

［5］ 唐由君，张若英，赵东坡，等.六神丸及其加味抗急性白血病的实验研究［J］.山东中医学院学报，1989，13（6）:441

［6］ 朱忆.“生白灵汤”治疗化疗后白细胞、血小板减少42例［J］.上海中医药杂志，1992，（12）:29

［7］ 何流.参麦注射液对恶性肿瘤化疗增效减毒作用的临床观察［J］.河南肿瘤杂志，1997，10（5）:410