益肾健脾清利活血法治疗慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭的临床观察
【摘要】 目的 观察益肾健脾清利活血法慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭的临床疗效。方法 选择符合入选标准的慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭患者35例，随机分为2组。对照组15例予保肾片4片，每日3次口服；百令胶囊或金水宝4片，每日3次口服。治疗组20例在对照组基础上予益肾健脾、清利活血中药汤剂，每日1剂，水煎分2～3次口服。2组均予基础治疗，3个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。每2周测定尿蛋白1次，观察血肌酐(Cr)、临床症状积分的变化情况。结果 治疗组总有效率75.0%，对照组总有效率66.7%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组治疗后症状积分减少，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组尿蛋白有下降趋势，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后Cr降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 益肾健脾清利活血法治疗慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭可稳定肾功能，延缓肾功能恶化的速度。
【关键词】 慢性病 肾功能衰竭 肾小球肾炎 辨证论治
Clinical observation on the therapeutic effect of Yishenjianpiqinglihuoxue decoction on renal failure at early and middle stage caused by glomerular nephritis
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of Yishenjianpiqinglihuoxue decoction on renal failure at early and middle stage caused by glomerular nephritis. Methods 35 patients were randomly divided into two groups.15 patients in control group were treated by Baoshen tablets 4 tablets once, 3 times a day, with Bailing capsule or Jinshuibao tablets 4 pills once,3 times a day；20 patients in treatment group, on the basis of control group, were treated by Yishenjianpiqinglihuoxue decoction, one dose a day, decocted in water per os (2～3 times), with a treatment course of 3 months. The therapeutic effects were evaluated after one treatment course for both groups. Results The total effective rates in treatment group and control group were 75.0% and 66.7% respectively，there was no significant difference between two groups(P<0.05),but the scores of symptoms in treatment groups were significantly decreased after the treatment, as compared with those before the treatment(P<0.01), and so did with those in control group after treatment (P<0.01). There was a significant difference in the decrease of urinary protein in treatment group, as compared with that before treatment (P<0.05). After treatment Cr was obviously reduced in treatment group, as compared with that before treatment (P<0.05), and so did with that in control group after treatment (P<0.05). Conclusion Yishenjianpiqinglihuoxue decoction is effective in treating renal failure at early and middle stage caused by glomerular nephritis, which can improve kidney function and delay the deterioration of renal function.
【Key words】 Chronic disease; Renal function; Failure of renal function; Glomerular nephritis；Determination of treatment based on differentiation of syndromes
慢性肾小球疾病是由多种原因导致的表现为多种病理类型的一组肾脏疾病，临床表现以缓慢进展的肾功能减退，伴有不同程度的蛋白尿、血尿和高血压为特征。根据其不同的临床表现，属中医学水肿、虚劳、腰痛、眩晕等范畴。治疗棘手，中西医均缺乏有效的治疗手段，目前以延缓肾功能损害为主要目的。笔者结合医学研究，以“肾虚湿瘀”立论，以益肾健脾清利活血法作为治疗慢性肾小球肾炎的根本大法，观察其对慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断与临床分期标准［1］ 诊断标准：①内生肌酐清除率(Ccr)＜1.3 mL/s；②血肌酐(Cr)＞133 μmol/L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病史。临床分期标准：①肾功能不全代偿期Ccr 1.3～0.8 mL/s，Cr 133～177 μmol/L；②肾功能不全失代偿期Ccr 0.8～0.3 mL/s，Cr 178～442 μmol/L；③肾功能衰竭期Ccr0.3～0.3 mL/s，Cr 443～707 μmol/L；④尿毒症期Ccr＜0.2 mL/s，Cr＞707 μmol/L。
1.1.2 辨证分型标准［2］
1.1.2.1 本证 ①脾肾气虚型：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细；②脾肾阳虚型：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱；③气阴两虚型：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细；④肝肾阴虚型：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细；⑤阴阳两虚型：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
1.1.2.2 标证 ①湿浊型：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻；②湿热型：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻；③水气证：水肿，胸水，腹水；④血瘀型：面色晦黯，腰痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。
1.1.3 症状分级量化标准［2］ 慢性肾衰竭症状分轻、中、重3级，分值分别为2、4、6，将各项分值累积即得出每例患者的症状积分。
1.1.4 纳入标准 ①符合慢性肾衰竭诊断标准及临床分期标准中肾功能不全代偿期和肾功能不全失代偿期标准；②Cr＜442 μmol/L。
1.1.5 排除标准 ①Cr＞442 μmol/L者；②24 h尿蛋白定量＞3.5 g者；③由乙型肝炎、糖尿病、系统性红斑狼疮等所致继发性肾损害者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并有心血管、肝和造血系统严重原发性疾病者及严重感染、营养不良者；⑥未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。
1.2 一般资料 全部35例均为2005-01—2006-03本院内科住院及门诊患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组20例，男12例，女8例；年龄(52.00±8.13)岁；病程(107.70±82.21)个月；Cr(255.73±84.01) μmol/L；血压20/13 kPa(150/98 mm Hg)；尿液检查：尿蛋白(++)20例，尿隐血(+)16例；脾肾气虚型6例，脾肾阳虚型2例，肝肾阴虚型4例，气阴两虚型7例，阴阳两虚型1例；水气型4例，湿热型6例，湿浊型1例，瘀血型2例。对照组15例，男9例，女6例；年龄(51.93±9.15)岁；病程(190.67±94.14)个月；Cr(248.85±75.41)μmol/L；血压19/12.5 kPa(143/94 mm Hg)；尿液检查：尿蛋白(++)15例，尿隐血(+)9例；辨证分型：脾肾气虚型6例，脾肾阳虚型1例，肝肾阴虚型2例，气阴两虚型5例，阴阳两虚型1例；水气型2例，湿热型4例，湿浊型3例，瘀血型2例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般疗法 2组均予一般治疗，低盐、低蛋白饮食，合并高血压者应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等，控制血压≤16.9/10.4 kPa(127/78 mm Hg)。
1.3.2 对照组 保肾片，每次4片，每日3次口服；百令胶囊(山东鲁信药业有限公司，批准文号：国药准字Z20050295)或金水宝(江西金水宝制药有限公司，批准文号：国药准字Z10890003)4片，每日3次口服。
1.3.3 治疗组 在对照组治疗基础上予益肾健脾清利活血中药汤剂口服。基本方：生黄芪30 g，太子参15 g，枸杞子15 g，炒当归12 g，山药15 g，石韦15 g，猫爪草20 g，川芎15 g，益母草20 g，制大黄6 g，六月雪30 g，怀牛膝15 g。加减：脾肾气虚加党参、黄芪、白术、茯苓；脾肾阳虚加淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉；气阴两虚加党参、黄芪、熟地黄、山茱萸； 肝肾阴虚加生地黄、麦门冬、山茱萸、山药；阴阳两虚加泽泻、牛膝、制附子；湿浊加旋覆花、代赭石、半夏、苏叶；湿热加茯苓、泽泻、葶苈子； 血瘀加桃仁、红花、当归、赤芍药。每日1剂，水煎分2～3次口服。
1.3.4 疗程 2组均治疗3个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。
1.4 观察指标 采用定期门诊复诊的方法，观察每次复诊时症候的变化情况，每2周测定尿蛋白1次，疗程结束检测Cr及症状积分的变化。
1.5 疗效标准［2］ 显效：①临床症状积分减少≥60%；Ccr增加≥20%；Cr降低≥20%。有效：①临床症状积分减少≥30%；Ccr增加≥10%；Cr降低≥10%。稳定：①临床症状有所改善；积分减少＜30%；Ccr无降低或增加＜10%；Cr增加或降低＜10%。无效：①临床症状无改善或加重；Ccr降低；Cr增加。以上均①项必备，余项具备1项即可判定。
1.6 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组比较采用配对或两独立样本t检验，多组采用M检验(Friedman法)；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 见表1。
表1 2组临床疗效比较（略）
由表1可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2组症状积分变化比较 见表2。
表2 2组症状积分比较（略）
与本组前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01
由表2可见，治疗组治疗后症状积分减少，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.3 2组治疗过程中尿蛋白变化情况 见表3。
表3 2组治疗过程中尿蛋白变化情况（略）
表3中数据经M检验(Friedman法)，治疗组尿蛋白有下降趋势(P<0.05)，但对照组治疗前后尿蛋白变化差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 2组治疗前后Cr变化比较 见表4。
表4 2组治疗前后Cr变化比较（略）
与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05
由表4可见，治疗组治疗后Cr降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 益肾健脾清利活血法分析 慢性肾小球肾炎基本病机是肾虚湿瘀，肾虚为本，湿瘀贯穿整个病程的始终，是慢性肾小球肾炎进展的基本环节［3］。随着病变进展，湿瘀蕴毒，产生浊毒之邪，弥漫三焦。因此，慢性肾小球肾炎发病、进展、肾功能受损、肾功能丧失的整个病程就是虚、湿、瘀、浊、毒的过程。针对以上病机变化，以益肾健脾清利活血法作为治疗慢性肾小球肾炎的根本大法，进入肾功能衰竭阶段，应配合泄浊解毒药。益肾法即维护肾气，扶正固本，避免触发因素；清利即清湿热，利小便(减少炎症刺激，抑制炎症介质，调节免疫反应等)；活血即调畅气机，彰显肾气(改善血循环，抑制增生，防止硬化)；泄浊解毒即促进浊毒排出体外，或在体内消散，减少其产生，保护五脏六腑［3］。太子参、枸杞子、怀牛膝等益肾，维护肾气；炒当归、石韦、猫爪草、川芎、益母草等清利活血解毒；制大黄、六月雪等泄浊解毒；生黄芪健脾。诸药合用，共奏补益脾肾、清利活血、泄浊解毒之效。
3.2 疗效分析 治疗结果分析得知，采用益肾健脾清利活血法治疗3个月后，2组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。若延长观察时间、增加观察例数，可能会得出有统计学意义的结果。根据治疗慢性肾脏病的临床经验，采用中医药治疗宜长期调治。虽然疗效比较差异无统计学意义，但中医药治疗可明显改善患者的不适症状，提高其生活质量，与西医治疗相比这是不可比拟的优势。
3.3 对肾脏病进展危险因素的影响 高血压、蛋白尿、血浆血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平的增加及高脂血症等是慢性肾脏病进展的危险因素［4］。从本研究可以看出，在稳定血压后，辨证论治3个月后在一定程度上可减少尿蛋白，对照组尿蛋白治疗前后则无统计学意义(P>0.05)。
3.4 对肾功能的影响 大多数慢性肾脏病患者一旦肾小球滤过率(GFR)下降，其共同特点是不同程度地进行性恶化，一般患者GFR大约每年平均下降3 mL/min左右，当GFR下降至正常的25%左右时往往恶化加速，最后出现全部肾小球废弃。对于肾功能的判断，应以菊糖、马尿酸或用放射性核素标记法测定的肾小球滤过率为准，但临床实际中这些方法较难广泛使用，Cr水平可作为病情稳定CRF患者动态观察的简便方法［5］。本研究显示益肾健脾清利活血法治疗3个月后Cr较前下降，而对照组无统计学变化。中医药疗法可稳定肾功能，延缓肾功能恶化的速度。
采用益肾健脾清利活血法治疗能降低慢性肾小球肾炎进展的危险性，延缓肾功能恶化的速度，提高患者的生活质量，综合疗效确切。但由于时间及研究条件的限制，临床观察指标较少，尤其是对尿蛋白的观察，仅观测了尿常规定性的指标，未观测定量的指标，如24 h尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐，很大程度上限制了对益肾健脾清利活血法治疗慢性肾小球肾炎早中期肾衰竭的疗效分析，这也是本次研究的最大不足之处，笔者将在今后的深入研究中弥补这些缺憾。
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［1］ 王海燕,郑法雷,刘玉春,等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］.中华内科杂志,1993,32(2):131-134.
［2］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:医药科技出版社,2002:159-160,164-165.
［3］ 高坤.孙伟教授以益肾清利活血法治疗慢性肾小球疾病的经验［J］.江苏中医药,2004,25(11):19-21.
［4］ 沈淑琼,唐政.慢性肾脏疾病进展的危险因素与干预措施［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(4):375-379.
［5］ 毕增祺.慢性肾功能衰竭临床防治与理论基础［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2003:2-3.
