钬激光碎石术配合中药治疗输尿管及膀胱结石60例临床观察
作者：俞振宝 阚德新 姬晓诚 崔飞 黄海波 沈玉永
【关键词】 膀胱结石，;输尿管结石，治疗;碎石术,激光;钬，治疗应用；中药疗法
2004-03—2006-05，我们采用钬激光碎石术配合中药治疗输尿管及膀胱结石60例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例均为本院外科患者，输尿管上段结石15例，中下段结石40例，膀胱结石5例；男48例，女12例；年龄18～69岁，平均43岁；病程1个月～4年；出现腰背部疼痛为主14例，腹部疼痛为主8例，会阴部放射性疼痛32例，肾区叩击痛51例；肉眼血尿3例，镜下血尿57例；伴恶心、呕吐28例；轻度肾积水13例，重度肾积水3例；并发高血压病8例，糖尿病4例；结石大小为0.9 cm×1.3 cm～2.2 cm×3.5 cm，平均1.5 cm×2.4 cm；术前19例曾经行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。
1.2 诊断标准
参照［1］确定诊断。经B超诊断55例，经尿路X线平片(KUB)诊断49例，经静脉尿路造影(IVU)诊断29例。
1.3 治疗方法
1.3.1 钬激光碎石术
患者予硬膜外麻醉，取截石位，消毒铺巾，F18膀胱镜（德国R.WOLF公司，狼牌）置入膀胱。①膀胱结石：自工作腔置入钬激光光纤（合肥科瑞达激光设备有限公司，DZ47－60），采用1.0 Hz、10 J予以粉碎，使结石半径达3 mm以下，然后用艾力克（德国R.WOLF公司，狼牌）冲洗干净。②输尿管结石：通过膀胱镜找到患侧输尿管开口，置入导丝约25～30 cm，留置导丝，撤除膀胱镜，F 8.5输尿管镜经尿道膀胱进入患侧输尿管，见到结石后，撤去导丝，钬激光光纤自工作腔置入，光纤抵住结石采用0.8～1 Hz、10 J碎石，碎石直径均＜3 mm后撤去光纤，再次置入导丝，使导丝尖端进入肾盂，缓慢撤镜，换膀胱镜沿导丝进入膀胱，将F7（28 cm或26 cm）双J管沿导丝推入输尿管后，撤镜置入F20双腔氟雷氏尿管，术毕。
1.3.2 静脉滴注
平衡盐溶液1 000 mL及5%葡萄糖注射液2 000 mL，每日1次静脉滴注，应用3日。
1.3.3 中药治疗
予排石颗粒（中药颗粒由广东一方制药有限公司生产）。基本方：金钱草30 g，海金沙20 g，鸡内金10 g，郁金10 g，牛膝10 g，滑石10 g，石韦10 g，车前子10 g，川芎12 g，茯苓15 g，泽泻15 g。加减：若术后出现肉眼血尿加大蓟10 g、小蓟10 g，或白茅根10 g；术后残留结石较多或残留结石较大加服三棱10 g、莪术10 g、炮穿山甲6 g、皂角刺10 g、桃仁10 g、赤芍药10 g。日2剂，温水冲服约150 mL，于术后4 h开始服用。服用1周。
2 结 果
本组60例均顺利完成手术，术中生命体征平稳，手术时间115～195 min，平均155 min。无输血患者。成功（结石被粉碎，直径<3 mm）58例，成功率为96.67％。1例输尿管上段结石（直径1.8 cm×0.8 cm），上移滑入肾盂，改行ESWL；1例输尿管中下段结石（直径0.9 cm×0.5 cm）因术中出血，视野不清，中止手术，辅以保留尿管，二期取石。全部60例术后均保留导尿管，其中51例服药后于术后第1日可于引流袋内可观察到小结石存在，尿管于24～48 h内拔除。术后出现肉眼血尿3例，给予相应止血治疗后于2日内消失。47例输尿管结石患者放置双J管，于术后2周膀胱镜拔除。均未出现绞痛、输尿管穿孔、输尿管断裂、输尿管黏膜撕脱等。
术后1周复查B超、KUB，结石消失56例，4例输尿管结石排入膀胱。16例肾盂积水患者均有不同程度好转。术后随访2～12个月，42例临床症状消失，未见结石复发。18例失访。
3 讨 论
输尿管、膀胱结石为泌尿系统常见疾病，治疗除药物及体外震波碎石外，多开放手术治疗，患者痛苦大，治疗时间长，费用高。钬激光粉碎石术有以下优点：1次碎石率高，粉碎程度高，碎石直径可<3 mm；结石排导时间明显缩短，可同时处理狭窄、息肉等并发症；住院时间短，痛苦小等。泌尿系结石大都表面不光滑或带有毛刺，病史长者结石与黏膜粘连，经膀胱镜输尿管镜钬激光粉碎后结石不易排出或与黏膜相连，术后结石停留可引起梗阻绞痛、肉眼血尿症状。故应配合中药排石治疗。膀胱、输尿管结石属中医学砂淋、石淋范畴。主要由于肾虚和下焦积热引起，病位在肾或膀胱或在溺窍。肾虚为内在因素，导致膀胱气化不利，尿液排泄功能失常，复因湿热蓄积下焦，使尿液受其煎熬，尿中杂质形成砂石，小者为砂淋，大者为石淋；热伤血络，迫血妄行则血下溢，出现血尿。故治宜清热利尿，消石排石，通淋。方中金钱草、海金沙、石韦、车前子、滑石、牛膝为清热利尿，通淋排石；鸡内金、郁金溶石消石通淋；大蓟、小蓟、白茅根清热利尿，凉血止血，活血化瘀。诸药合用，共奏清热利尿、消石排石、通淋止血之功。术后辅以中药颗粒冲服，排石效果显著，克服了排石不净的缺点。
钬激光碎石术配合中药治疗输尿管及膀胱结石微创碎石疗效确切，可在临床推广应用及进一步研究。
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［1］吴在德,吴肇汉.外［M］.6 版.北京：人民卫生出版社，2003：702-704
［2］顾伯华.实用中医外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：356-363
