后外侧入路微创全髋关节置换术的临床初步探讨
作者：狄东华，邵世坤，赵建忠
【摘要】 目的］探讨后外侧入路微创全髋关节置换术的可行性和初步疗效。［方法］自2002年3月～2005年8月，采用后外侧入路微创技术完成27例全髋置换术。［结果］手术切口7.5～12 cm，平均8 cm；手术时间50～95 min,平均66 min；术中出血量200～550 ml,平均280 ml；术后均放负压引流，24 h平均引流量100～370 ml,平均160 ml。平均随访时间2.6年（1～4年），未发生全身及局部并发症。［结论］后外侧入路单切口微创行全髋关节置换具有创伤小、出血少、恢复快的优点,是值得推荐的微创全髋关节置换技术。
【关键词】 髋关节置换术； 后外侧入路； 微创外科
近几年来,微创人工全髋关节置换术受到了重视。该手术采用特殊的暴露器械,在熟练常规手术的基础上,使全髋关节置换术的手术切口减少到10 cm以内,内部组织也做到尽可能小的损伤。本科从2002年3月至2005年8月有27例病人接受了后路小切口微创单侧全髋关节置换术,现将初步结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
采用在本科住院初次单侧全髋关节置换的27例病人,男17例,女10例；年龄43～77岁,平均61.4岁。股骨颈骨折11例,股骨头坏死9例,骨性关节炎7例。
1.2 手术方法
本组病例手术由同一组医师完成,均采用后外侧切口,术前常规检查病人,在X线片上用模板测量，预计假体的大小、颈的长短及股骨距截骨的位置等（图1）。病人全麻,留置导尿,术前30 min静脉给予抗生素。
病人侧卧位,前后骨盆固定。以大转子为标志,做长约8 cm稍斜切口。切口长度2/3在大转子顶点的远端,1/3在近端。术中注意保护坐骨神经,髋关节后脱位,暴露小转子,小转子上1.0～1.5 cm处与大转子顶点连线截骨去除股骨头。髋臼牵开器暴露髋臼,髋臼锉磨至合适止（一般较术前所选的髋臼尺寸小2 mm）；外展40°～45°和前倾位15°～20°打入髋臼,安放髋臼试模内衬。牵开器抬高股骨近端并保护近端切口,盒型骨刀在股骨大转子内侧凿入股骨近端髓腔,髓腔锉扩髓至合适大小并保留髓腔锉,插入试样股骨头,试复位髋关节。检查下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后,再行安装髋臼内衬,植入股骨柄假体,安装股骨头,再次测试肢体长度、关节稳定性、活动度和外展肌张力。可吸收线将髋关节囊瓣和外旋肌缝合固定于大转子。放置引流管1枚,逐层缝合手术切口。
1.3 术后康复
根据病人骨质情况、假体匹配程度和手术医生的判断，制定康复计划。由于本组病例采用非骨水泥假体，术后1周下床部分负重，但扶双拐或步行器辅助行走至少3～4周。
2 结果
手术切口7.5～12 cm（图2），平均8 cm；手术时间50～95 min,平均66 min；术中出血量200～550 ml,平均280 ml；术后均放负压引流，24 h平均引流量100～370 ml,平均160 ml。输血7例,平均输血量0.45 U,在术中或术后2 d内进行。本组病例3例有切口近侧皮肤擦伤,经及时换药治愈,未有深部感染发生。术后X线片显示假体位置好。本组18例获得随访，平均随访时间2.6年（1～4年），未发生全身及局部并发症，术后X线片显示假体位置良好（图3、4）。虽有3例髋臼假体前倾角度偏大，但术中及术后关节活动稳定性尚可。病人在3～5周后均负重行走,步态正常，按Harris评分标准进行评估，平均得分为92分，功能优良率为93％。
3 讨论
目前全髋小切口包括前路和后路，前路小切口需要部分切断臀中肌和臀小肌在大转子上的附着，同时向近端延伸会伤及臀上神经，如果臀中肌和臀小肌愈合不良会造成持续的跛行和屈氏征阳性。如果是前外侧入路劈开外侧肌，则会在增加出血量的同时使股外侧肌后半部分失去神经支配。采用双切口微创置换方法虽然无需剥离任何肌肉的附着，同时髋臼的暴露和安装亦较方便〔1〕，但股骨假体的准备和插入需要附加切口纵行劈开臀肌，并要在透视下确认假体的位置和大小，整个手术需要在透视下监视，因此也未能广泛开展〔2〕。
图1术前X线的测量（略）
图2术后切口长度7.5 cm（略）
图3术后正位X线片（略）
图4术后侧位X线片（略）
微创后外侧切口是一种类似于传统后外侧切口的手术方式,是对传统后外侧切口方法的一种改良。手术体位取侧卧位,Bostrom等〔3〕推荐采用后外侧的直切口,皮肤切口也可越过大转子成一轻度曲线,术中通过专制的拉钩协助暴露切口及术中操作,要避免过多出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定位,也要注意尽量避免过度牵拉外展肌。股骨端的处理比较方便,一般只需在股骨颈下方置入多齿拉钩加以协助就可以获得好的操作视野,在切口暴露较好时扩髓钻可以直接按传统方法使用,当然也需要助手协助患者体位的配合。Chimento等〔4〕研究了52例经后外侧入路的THA,其中24例采用的是8 cm的切口,28例采用的是标准切口。微创切口平均失血量是378 ml，而标准切口是504 ml,并且前者比后者更快的恢复至正常步态,术后的X线片结果采用Barrack技术评价93%为A或者B。Nakamura〔5〕的研究通过50例微创和42例标准髋关节置换对比结果显示,微创置换的平均手术时间是（99±26）分,标准的是（123±30）分;术中平均失血量前者是（339±210）ml,后者是（422±177）ml。此外在术后失血量、髋臼前倾角优良率、外展角的优良率和术后6个月的髋关节评分上与对照组没有明显的差异,在并发症上传统髋关节置换出现1例感染而微创的50例没有出现任何异常。本组病例手术切口7.5～12 cm，平均8 cm；手术时间50～95 min,平均66 min；术中出血量200～550 ml,平均280 ml；术后1周下床扶双拐或步行器部分负重，3～4周后完全负重，其中手术时间较报道短，失血量基本相同。
单切口后外侧入路微创全髋关节置换保留了臀中肌及屈髋肌群,术中创伤小,出血少,术后功能恢复快,住院时间缩短,术中及术后的并发症少,股骨处理方便,假体定位准。再加上由于是传统的后外侧手术的改良,手术医生很容易学习掌握。是一项值得推荐的微创小切口屈髋置换技术。但术中要求手术者与助手之间要有熟练的配合，同时需要特殊的手术工具。应严格掌握手术的适应证,在手术过程中遇到困难或影响将来的效果,需要延长切口,以保证手术的质量。随着手术技术和器械的进步,特别是导航系统的引入,将有更为精确的微创全髋关节置换术出现。
【文献】
〔1〕 唐新，沈彬，裴福兴.微创全髋关节置换术的研究进展［J］.矫形外科杂志，2006，14（2）：135?138.
〔2〕 杨礼庆，付勤，原泉，等.小切口微创全髋关节置换术早期比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（8）：583?585.
〔3〕 Bostrom,Mathias P,Demetrakopoulos,et al.Minimally invisive posterior approach to total hip replacement［J］.Curr Opin Orthop,2005,16（1）:2?4.
〔4〕 Chimento G,Schlco TP.Minimally invasive total hip arthroplasty［J］.Oper Tech Orthop,2001,11:270?274.
〔5〕 Nakamura S,Matsuda K,Arai N,et al.Mini?incision posterior approach for total hip arthroplasty［J］.Int Orthop,2004,28:214?217.
