大剂量糖皮质激素治愈多烯紫杉醇注射液外渗性皮肤损伤1例报道并文献复习
【关键词】 糖皮质激素 应用 多烯紫杉醇 药物外渗 皮肤损伤
多烯紫杉醇属于半合成的紫杉类抗肿瘤药物，对卵巢癌、肺癌、乳腺癌、胃癌等多种常见肿瘤有明显的疗效，临床应用越来越广泛，但随之报道注射外渗者也越来越多［1,2］。该药属于具有刺激作用的抗肿瘤药物，外渗时主要引起局部组织的肿胀、疼痛和感染，但药物浓度过高或大量外渗时也会引起严重的外渗部位组织坏死、腐烂，甚至局部肢体的功能丧失。因此，能否及时、有效地处理之，直接关系到患者的预后好坏。作者临床遇到1例多烯紫杉醇注射液输注外渗致较严重局部反应的患者，由于处理时短期试用了大剂量糖皮质激素地塞米松，患者恢复理想，现报告如下，并结合有关进行复习。
1 临床资料
患者男性，63岁，左侧鼻咽低分化性鳞癌放疗后8年，头痛、下降半年，CT检查示左侧鼻咽癌复发并颅底侵犯，诊断为左侧鼻咽低分化性鳞癌复发并颅底侵犯拟行化疗于2007年10月28日收入院。入院后有关检查示无化疗禁忌，于2007年10月31开始行多烯紫杉醇（多帕菲，齐鲁制药有限公司）60 mg+NS 250 ml，D1，8方案化疗。按要求，每次化疗前行抗过敏反应等预处理，D1用药顺利，患者无不适。D8用多帕菲后，左手背皮肤似轻度肿胀，但患者无任何不适，输注其它液体也通畅，故未行相关处理。3天后患者左手背皮肤变暗、充血、微热，手背变厚较明显，考虑多帕菲外渗所致，即给予如意金黄散、33%硫酸镁交替外敷。第5天病情明显加重，手背明显肿胀，皮肤呈暗紫色、粗糙、发热。患者诉左手胀痛明显，并向左上肢放射，不能入眠，需强镇痛药物治疗。患者烦躁、恐惧、情绪紧张。考虑为多帕菲所致的迟发性外渗性损伤，继续很可能导致左手背皮肤、皮下组织、甚至肌肉、血管和神经的溃烂和坏死，左手残疾。立即请烧伤科会诊，认为尚未到皮肤和肌肉组织不可逆坏死程度，建议给予大剂量糖皮质激素等治疗。遂给予地塞米松20 mg/日第1、2天，15 mg/日第3、4天，10 mg/日第5、6天静脉注射治疗。同时给予湿润烧伤膏、庆大霉素16万单位交替外敷，每日请烧伤科换药，敷料包扎患手。至应用激素的第6天时，损伤已明显好转，手背肿胀消退，皮肤脱皮，皮色变浅，疼痛明显减轻。随后停止糖皮质激素应用，继续湿润烧伤膏外敷，至第15天时，基本痊愈出院。
2 讨 论
多烯紫杉醇是细胞周期特异性抗肿瘤药物，特异作用于细胞周期的M期，通过加强微管蛋白聚合和抑制微管解聚，形成稳定的非功能性微管束，抑制肿瘤细胞的分裂和增殖［3］。其外渗时外渗血管周围可出现红肿、疼痛、硬结、色素沉着［2］，重者组织坏死、溃疡形成，将严重影响患者的综合治疗和预后。因此，积极探讨药物外渗损伤的机制和发生，寻找防治的有效措施，是非常必要的。
根据药物外渗对组织的损伤程度化疗药物分为三类［4］：（1）具有腐蚀作用的抗肿瘤药物：此类药物主要有放线菌素D、柔红霉素、丝裂霉素、盐酸氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨(诺维本)和蒽环类等。这类药物外渗主要引起皮肤粘膜形成水泡,组织坏死、腐烂，,后果较严重。（2）具有刺激作用的抗肿瘤药物：主要有卡莫司丁、达卡巴嗪、鬼臼乙叉甙、脂质性阿霉素、米托蒽醌、紫杉醇、多烯紫杉醇、鬼臼噻吩甙等。这类药物外渗可引起外渗部位的感染、疼痛。但其浓缩液大量外渗时也会引起组织坏死。(3) 非刺激性药物：外渗后无明显刺激作用，如健择、甲氨蝶呤等。
化疗药物所引起的皮肤损害主要由三方面组成，一是细胞毒反应，干扰正常组织代谢过程，导致组织代谢障碍引起坏死；二是过敏反应，化疗药物作为外来刺激物引起皮肤及皮下组织过敏反应，因此用硫代硫酸钠和糖皮质激素如地塞米松可抑制其过敏反应，减轻水肿和疼痛；三是酸碱性损伤，酸损伤较早发生，如长春瑞滨、阿霉素，而碱损伤较迟发生，但更严重，如丝裂霉素。
抗肿瘤药物一旦发生外渗，在处理方面尚无特效药物或措施，但积极采取一些防治方法在大部分患者还是有相当的效果的。已见报道的方法包括局部药物，如局部封闭，各种药物软膏如如意金黄膏、湿润烧伤膏外涂等［5］;外渗局部物理疗法，如热敷或冰敷、硫酸镁湿敷等。但多种治疗方法机制尚不明了，缺乏足够的实验依据，从而导致临床治疗、护理措施缺乏针对性，疗效也难以保证，甚至某些治疗方法还可给病人造成新的损伤及痛苦。而一旦外渗局部为难治性溃疡，则只有通过外科手术治疗如切除坏死组织、皮瓣移植等措施，将给病人造成新的巨大痛苦，甚至中断抗肿瘤治疗。
多烯紫杉醇外渗引起的外渗损伤发生率可达36.9%［6］，一般都发生较晚而且隐秘，可能是一种迟发性过敏反应，也可能是药物酸碱性的物理性刺激所致，而大剂量糖皮质激素地塞米松的冲击治疗很可能阻断了这一病程的进展。湿润烧伤膏对于保护皮肤、改善受损伤组织循环及促进肌肉和其它组织再生疗效较明显。期间防护性抗炎治疗对于防止创面细菌感染、阻止皮肤组织进一步损伤非常必要。纵观该患者治疗过程，主观认为多烯紫杉醇外渗不会引起严重的组织损伤，麻痹大意，未及时实施相应预防措施是外渗性反应发生的沉痛教训；而外渗性损伤发生较晚和在尚未出现不可逆性损伤前及时处理，果断应用大剂量糖皮质激素，并外敷用药、保护皮肤和防止感染等措施的应用，是患者得以治愈康复的关键。如果在药物外渗时立即进行局部处理，患者皮损恢复很可能更快。
总之，是一系列保护皮肤和组织措施的综合应用，使外渗性损伤的程度降到了最低。因此，这些措施在该患者的治疗上是成功的。但是，尚不能保证照办用在其他类似患者身上也一定奏效，因为每一患者处的病程分期是不一样的，需要临床医护人员灵活掌握。也有必要进一步开展相关的临床和实验研究，探讨化疗药物外渗时应用糖皮质激素的最佳时机和剂量。
【】
［1］ EI Saghir NS, Otrock ZK. Docetaxel extravasation into the normal breast during breast cancer treatment［J］. Anticancer drugs，2004, 15(4): 401?404.
［2］ Berghammer P, Pohnl R, Baur M, et al. Docetaxel extravasation［J］. Support care cancer， 2001, 9(2): 131?134.
［3］ 孙燕. 内科肿瘤学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001.433?435.
［4］ 罗兰T.斯基尔主编，于世英主译.癌症化疗手册［M］.北京:出版社，2002.615?617.
［5］ 王俊英，韩传平，蒋玉玲，等. MEBO治疗抗肿瘤药物渗漏致皮肤损害及静脉炎的疗效观察［J］.烧伤创疡杂志，2000，4：457?459.
［6］ 孙燕，石远凯. 临床肿瘤内科手册［M］. 北京：人民卫生出版社，2007.809?816.
