经皮穿刺腰椎椎间融合术
【摘要】 目的］介绍一种经皮穿刺放置可膨胀式椎间融合器行椎间融合的新技术。［方法］在完成经皮穿刺腰椎盘切吸术后，处理椎体间的上下终板，将1枚以色列Disc?O?Tech公司生产的可膨胀的椎间融合器斜向旋转在椎间隙内形成支架，然后在周围植骨，以求达到椎体即时和长久稳定的效果。［结果］目前的所有患者，术前原有的症状在术后均消失或明显减轻；手术无并发症发生。［结论］在选择合适适应证的前提下，经皮穿刺腰椎椎间融合术具有损伤小、住院时间短、早期下床活动等优点，但其长期临床效果尚需进一步观察研究。
【关键词】 椎间融合器； 椎骨； 经皮穿刺
椎间融合术主要用于治疗椎间盘发生退行性疾病引起的较重的椎间盘突出、盘源性腰痛、椎体不稳症和脊柱滑脱，通常采用开放手术方式放置椎间融合器，手术部位损伤较大。目前作者开展了一种经皮穿刺的腰椎体间融合技术，只需在经皮穿刺腰椎盘切吸术的整个过程中，将1枚可膨胀的椎间融合器，斜向放置在椎间隙内形成支架并周围植骨，使椎体间产生即时和长久稳定。从2006年1月～2007年1月，作者共完成了10例此类手术。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例患者，男7例，女3例；年龄32～68岁，平均50岁；均有椎间盘突出症或椎管狭窄的典型症状，其中L4、5椎间盘突出6例，L5S1椎间盘突出4例；伴椎体不稳6例。病程0.5～11年，平均5年；所有患者在术前都接受长短不等的保守治疗，症状缓解不理想。
1.2 手术方法
患者俯卧于手术台上，局麻后在C型臂X线机双向透视引导下，从患侧向目的间隙侧后方穿刺进针，逐层上套管，固定6 mm工作套管于纤维环内，经此通路，钳取和吸出椎间隙髓核组织；用长柄中空方形括匙刮除软骨终板及部分骨性终板，直到上下椎体表面出血。随即将4 g异体骨块，用植骨器压入椎间隙内，再将带安装手柄的内固定器，由以色列Disc?O?Tech公司生产的B?TWIN包装中的单数（图1、2），送入椎间隙内，旋转安装手柄逐段膨胀（图3、4），膨胀后的内固定器高11.5/13 mm，呈楔状，长25 mm。取出安装手柄，再次正侧位透视确认椎间融合器位置正确，固定可靠。包扎伤口后，病人可以步行回到病房，穿刺口不到1 cm，不用缝合，手术过程出血很少。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素、脱水剂、肾上腺皮质激素3～7 d。根据JOA评分标准评估临床治疗结果。
2 临床结果
10例患者中，4例在术后3 d内症状完全消失，6例术后症状明显减轻，残留有轻度腰痛症状。根据JOA评分：本组随访2～12个月，平均7.8个月，疗效优4例，良6例，优良率100%。无并发症发生；术后椎间高度恢复理想，植骨融合情况尚未进行评估。平均住院15 d。
3 讨论
开放式手术入路放置椎间融合器（open surgical approach posterior lumbar interbody fusion,OPLIF）创伤大、术中出血量多、手术时间长、恢复时间长。以色列Disc?O?Tech公司生产的B?TWIN椎间融合器具有可膨胀的特性，适合于微创入路放置。2005年，Gepstein R等〔1〕采用经皮穿刺的方式（percutanous posterior lumbar interbody fusion,PPLIF）双向放置B?TWIN椎间融合器治疗62例盘源性腰痛，取得了较好的临床效果。
Molinara RN等〔2〕对单枚融合器植入与双枚融合器植入两种术式进行了比较研究，发现两者在植骨融合率和临床疗效方面无显著差异。生物力学研究进一步证实，单侧单枚融合器斜向植入能满足后路椎体间融合的物质力学要求〔3〕。李明军等〔4〕报告单枚融合器植入能简化手术操作，减少手术中组织损伤和医源性椎体不稳，减少无症状侧神经的干扰，并降低了患者的手术费用。申勇等〔5〕采用单枚融合器附加椎弓根钉的椎间植骨融合治疗退变性腰椎滑脱取得良好效果。本组病人，采用了经皮穿刺单侧单枚斜向放置融合器，获得了可靠有稳定性，进一步减少手术创伤，降低了费用。
本组10例中，有椎间盘退变较严重，椎间隙狭窄，MRI显示病变侧椎间孔内神经根受压的病例，术中膨胀的融合器增加了椎间隙高度，有效的扩大了椎间孔容积（图5、6），减轻和避免了神经根受压；对椎间不稳的病例，张开的融合器对上下椎板的抓持性提供即时稳定效果和植骨融合支架的作用。以往的经皮穿刺的椎间盘术式包括切吸术、激光气化术、胶原酶溶解术等，都是通过减压来达到治疗的目的，对于椎间盘退变引起的椎体不稳和椎间隙狭窄病例，难有好的治疗效果。经皮穿刺椎间固定融合术同时完成了减压和固定，不损伤骨质，出血少，手术时间短，短期效果肯定，值得推广和研究。
图1融合器膨胀前外形图（略）
图2融合器膨胀后外形图（略）
图3监视下植入融合器（正位）（略）
图4监视下植入融合器（侧位）（略）
图5CT示椎间植入的融合器（略）
图6植入融合器后L4、5间隙高度完全恢复（略）
本组手术样本量较小，长期的疗效还需要进一步的随访，椎间隙的融合情况和邻近椎间隙退变等问题都有待于进一步的研究发现。
【】
〔1〕 Gepstein R,Werner D,Shabt S,et al.Percutanous posterior lumbar interbody fusion using the B?twin expandable spinal spacer［J］.Minim Invasive Neurosuog,2005,48（6）:330?333.
〔2〕 Molinara RN,Sloboda J,Jobostone FL.Are 2 cages needed with instumented RLIF?A comparison 1 versos 2 interbody cages in military population［J］.An J orthop,2003,32（7）:337.
〔3〕 赵杰，王新伟，侯铁胜，等.斜向单枚BAK植入后路腰椎椎体间融合术的生物力学及临床研究［J］.脊柱脊髓杂志,2000,10（4）:209?211.
〔4〕 李明军，戴闽，宗世璋，等.单枚Cage后路腰椎椎体间融合术治疗腰椎失稳［J］.江西医学院学报,2005,45（5）:85?87.
〔5〕 申勇，张少嘉，董玉昌，等.两种手术方式治疗退变性腰椎滑脱症的疗效比较［J］.中国矫形外科杂志,2007,15（1）：18?20.
