成人严重先天性髋脱位的人工全髋关节置换术
作者：赵建宁，郭亭，周利武，吴苏稼，曾晓峰，施鑫，陆维举
【关键词】 先天性髋关节脱位
摘 要：［目的］探讨成人严重先天性髋关节脱位行人工全髋关节置换术的方法及效果。［方法］13例CroweⅣ级的患者行人工全髋关节置换手术，术前进行骨牵引治疗2周，术中在松解延长的基础上，重建髋关节旋转中心及髋关节外展功能。术后评估肢体延长长度及髋关节功能。［结果］术后平均随访18个月，髋关节Harris评分平均90分，患肢长度平均延长31 cm，有1例出现坐骨神经牵拉症状，短期未出现假体失败现象。［结论］通过松解延长、重建关节功能、选择合适的假体，并注重对神经血管的保护，成人严重先天性髋脱位可以通过人工全髋关节置换术获得满意的治疗效果。
关键词：先天性髋关节脱位；人工假体； 重建髋臼； 延长； 关节置换
Abstract：［Objective］To discuss the methods and results of total hip arthroplasty for the adult hip of severe congenital dislocation［Method］Thirteen patients with unilateral Crowe typeⅣ dislocation underwent total hip replacementAll patients were distracted for two weeks preoperatively,and in the operation procedure,the acetabulat rotation center and abductor function were reconstructed on the basis of soft tissue releaseThe evaluations after surgery included the leglength and Harris scores［Result］According to the followup with an average of 18 months,the Harris hip score averaged 90 pointsThe leglength extended 31 cm on averageOne patient appeared sciatic nerve palsy［Conclusion］Total hip arthroplasty could effectively treat server congenital dislocation of adult hip by the methods of tissue release,reconstruction of acetabular,proper selection of prosthetic and protection of nerve
Key words：Congenital hip dislocation; Artificial prosthesis; Acetabular reconstruction; Extend; Joint replacement
严重的成人先天性髋关节脱位由于存在肢体短缩、髋臼发育浅平、股骨近端异常等因素，给人工全髋关节置换手术带来挑战。手术中应综合考虑双下肢长度的平衡、髋臼及外展肌力的重建以及对神经血管的保护。本科通过术前的骨牵引治疗、术中松解及重建髋关节旋转中心、选择适当的假体，获得了较满意的近期治疗效果。
1 资料与方法
11 一般资料
本科自1999年4月~2004年10月共收治13例成人先天性髋关节脱位（Crowe Ⅳ）患者，男4例，女9例；平均年龄356岁（27～53岁）；均为单侧关节，其中骨性关节炎9例，股骨头坏死4例；术前Harris评分平均为691分（49~85分）；术前患肢较健侧短缩平均为34 cm（25~60 cm）；术前均进行胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1／8，时间为2周。
12 手 术
患者侧卧位，均采用后外侧入路，暴露至脱位的股骨头，先保留05 cm左右股骨距进行截骨，取出股骨头。清除股骨头四周关节囊、变形的圆韧带，松解髂腰肌、外旋肌群、紧张的髂胫束，显露至髂骨，根据术前CT及X线定位，沿髂骨向下寻找真臼位置，清除真臼内脂肪及瘢痕组织。部分真臼可小如指腹，寻找困难时，可借助术中C臂机定位。先用38 mm髋臼挫处理髋臼，以下方横韧带为下缘，向内下方加深髋臼，注意防止髋臼挫穿透臼底。9例患者因臼杯骨性包容不够，进行结构性植骨：修整取下的股骨头，用2枚拉力螺钉固定在髋臼后上方，保证植骨接触面的贴合及与髋臼内壁的连续性，植骨块高度要保证在试模时能够完全覆盖住臼杯（图1）。
将部分臀中肌沿大粗隆进行滑移延长，并修整大粗隆，以避免外展时与髋臼后上方发生碰撞。术中判断肢体延长长度，根据大粗隆下移的距离、臼杯距假臼位置、髌骨上缘的高低。术中需探查坐骨神经的张力，必要时要暴露坐骨神经后再进行松解及复位。根据复位的难易及神经的张力，决定是否需要再次降低股骨截骨平面。在进行股骨侧假体置换时，选择直柄或短小的假体，通过髓腔处理纠正前倾角度。 图1右侧先天性髋关节脱位（Growe Ⅳ）,髋臼重建在真臼位置
The type-Ⅳ congenital dislocation of right hip was treated by total hip arthroplasty,the acetabular was reconstructed in the true place 术后皮肤牵引2～3周，术后第2 d鼓励病人进行股四头肌锻炼，术后3周下床扶拐行走，根据X线结果逐渐负重行走。
2 结 果
平均手术时间100 min（80～130 min），术中平均出血500 ml（300~800 ml）；所有患者髋关节旋转中心均重建在正常解剖位置，有9例患者进行髋臼后上方结构性植骨，骨水泥固定臼杯10例，非骨水泥固定3例；股骨截骨平面均维持在大小结节间，未做股骨下方截骨，股骨假体7例骨水泥固定，6例非骨水泥固定。短缩肢体平均延长31 cm（25～50 cm），有1例患者出现坐骨神经牵拉症状，1个月后症状渐消失。术后平均随访18个月（3～43个月），未发现明显臼杯及股骨假体松动现象，Harris评分平均为90分（75～100分）；结构性植骨块未发生塌陷，均获得骨性愈合，有2例患者出现植骨块部分被吸收现象。近期内未发生关节脱位、假体周围感染及骨折现象。
3 讨 论
31 髋关节旋转中心重建
由于严重的髋关节脱位，患者肢体明显短缩，外展无力、髋关节疼痛活动受限，要解决这些问题，重建髋关节旋转中心是关键。重建髋臼应符合：尽量满足正常解剖力学结构；增加假体的骨性支撑，保证假体的初始稳定性；保持臼杯合适外展及前倾角度，匹配于假体柄的方向，防止近期脱位或松动的发生。少数术者建议仍将旋转中心重建于假臼位置，因为手术操作容易，对软组织剥离小，以缓解髋关节疼痛为手术主要目的，不必考虑对神经血管的牵拉，尤其双侧均脱位患者，下肢长度不需要延长〔1〕。但随访结果证明这种重建方法臼杯失败率可高达40％以上，越来越多的临床研究显示将髋关节旋转中心重建在真臼位置是最合适的选择，可恢复正常人体力学传导结构，减少非生理状态下因应力不均而带来的磨损现象；假臼位于髂骨板处，较薄难以满足臼杯深度要求，假体初始稳定性差；真臼与健侧髋关节处于同一水平，可延长肢体长度，对双下肢长度进行平衡；髋臼后上方有足够空间进行结构性植骨，增加局部骨量；将旋转中心由假臼向内下方移动时，可改善髋关节外展功能〔2、3〕。
在真臼位置，将旋转中心适当内移，可相对增加臼杯的骨性覆盖面积，并可在肢体获得延长的同时，增加外展肌力及缓解神经血管的张力。因此术中确定真臼位置后，选用小号髋臼锉向内侧加深，小号臼杯因应力较集中，远期发生松动及穿透臼底的几率虽然会增加，但可相对增加髋臼对臼杯的骨性包容，初始稳定性好，仍是较好的选择方式。在部分年轻患者中，当局部骨量充分，臼底及臼周骨质较厚时，可通过扩大磨挫，选择生物学固定方法。
当试模发现臼杯有超过30％的面积没有骨性支撑时，应进行结构性植骨。严重髋关节脱位的患者髋臼多存在后外上方的骨缺损，因此植骨位置应放在臼杯后上方。通过植骨可增加局部骨量、分担假体所受应力、对臼杯提供骨性支撑，提高假体初始稳定性，限制或减少假体后脱位趋势。自体截除的股骨头是最好的植骨块，切削成形后用拉力螺钉固定在髋臼后沿。应注重对植骨块的固定及植骨界面间的处理，保证植骨块有较好的愈合条件。国内较多术者采用该方法来增加臼杯的骨性支撑，均获得了良好的效果〔4、5〕。
32 下肢长度的平衡处理
本组资料中患者均为单侧的髋关节脱位，患侧较健侧明显短缩，继发骨盆倾斜、脊柱腰段侧或前凸。术中如果对下肢长度平衡不充分，将会导致继续跛行、疼痛加重甚至需要再次翻修手术。因此应对患肢进行延长，术前的骨牵引是必要和可行的，在所有进行骨牵引的病人中，通过牵引前后对比，可拉伸肢体10～15 cm，为术中进一步延长提供了有利条件。Lai等〔6〕对严重的髋脱位患者，在全髋关节置换术前分别在髂骨和股骨上打入钢针进行撑开延长，平均撑开30 cm左右。术前的牵引延长能够让神经血管逐渐适应这种张力增加的变化。术中对于软组织的松解是肢体延长的关键，长期处于脱位状态下的髋关节，其关节囊增厚变形，假臼周围软组织紧张，肌肉挛缩。因此在术中要依次切除关节囊，尤其需要彻底清除前内侧挛缩变硬的关节囊，清除假臼周围的瘢痕纤维组织，切断外旋肌群，松解髂腰肌在小结节上的止点，切断紧张的髂胫束及部分内收肌，将臀中肌沿大结节做部分滑移松解。软组织松解也是将髋臼重建在真臼位置的首要条件，当软组织松解不能满足术中复位的要求或神经血管张力较大时，应下移股骨截骨平面，通过股骨截骨来获取软组织的松弛及平衡。股骨截骨是较为常用的方法，包括转子下截骨、阶梯型截骨、双V形截骨等方式。本组病人均将截骨平面选择在转子间，同样获得了较满意的结果。因为在内下方重建髋关节旋转中心增加了肢体的外展角度，肢体在外展状态下，神经血管以及臀中肌可避免过分的牵拉。在松解、牵拉以及复位关节时，可能会造成神经的受压、局部缺血。Edwards等〔7〕报告引起坐骨神经麻痹的延长长度平均为44 cm（40～51 cm）。术中当需要肢体延长超过40 cm时，除了要探查坐骨神经的张力，还应暴露坐骨神经进行术中监测保护。
在进行下肢肢体长度平衡时，要充分考虑到肢体的延长与假体的稳定性、神经血管的张力、髋周肌力的平衡以及术中复位难易等因素。过分强调延长可能会带来神经血管损伤、术中复位困难、假体处于高张力状态、外展肌紧张以及软组织破坏过多等问题。因此应综合平衡处理，通过术前充分的牵引，术中松解及正确重建髋臼的基础上进行肢体长度平衡。
33 外展肌力的重建
严重髋关节脱位的患者，患肢长期处于内收、短缩状态，髋关节周围肌肉紧张挛缩；股骨前倾角度变大，大转子偏于后外侧，外展肌无力。在重建髋关节旋转中心后，需对外展肌力进行重建。臀中肌是术后关节稳定性以及决定步态行走的主要因素，增加臀中肌肌力，改变肌纤维走行方向有利于髋关节外展功能的改善。因为臀中肌肌纤维主要是纵行走向，术前及术后的牵引有利于外展肌的拉长，利于术中的延长及肌力的增加；向内下方移动髋关节旋转中心，可改善肢体外展角度，增加臀中肌处于解剖状态下的拉伸作用；通过选择直柄或短小的股骨假体，可纠正股骨前倾角度，使大转子由股骨头的后外侧改为外侧，缩短股体外展时臀中肌收缩的距离，重建外展肌力；在进行松解延长下肢肢体长度时，必要时需要重建臀中肌止点，重建方法包括截骨后缝合固定、滑移松解延长；切断部分紧张的内收肌，也利于外展功能的平衡；术后将肢体外展位牵引，术后3周下地活动时逐渐进行髋关节内收，增加外展肌张力。
4 结 论
成人严重先天性髋脱位进行人工全髋关节置换术是比较复杂的过程，在牵引和术中松解的基础上，重建髋关节旋转中心于真臼位置，选择合适的假体，重建外展肌力。患者可以恢复下肢长度，改善髋关节功能，能够获得满意的治疗效果。
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