“T”形植骨治疗膝关节周围骨巨细胞瘤
【关键词】 骨巨细胞瘤
摘 要：［目的］介绍膝关节周围骨巨细胞瘤的方法。［方法］本组回顾1995~2003年在本院住院的21例骨巨细胞瘤病人，Campanacci Ⅰ~Ⅱ级。采用局部肿瘤刮除辅以自体“T”形髂骨植骨及苯酚治疗。随访18~24个月。［结果］19例病人随访期内愈合，负重无明显疼痛，膝关节功能无受限。2例病人8~10个月后复发。［结论］对膝关节周围骨巨细胞瘤采用肿瘤刮除及自体髂骨“T”形植骨苯酚治疗是保存膝关节功能防止复发的较好方法。
关键词：骨巨细胞瘤； 外科手术； 骨移植； 膝关节； “T”形
Abstract：［Objective］To introduce a surgical technique used in the treatment of giant cell tumor of bone［Method］Twentyone patients were treated in our hospital from 1995 to 2003 for bone tumors of Campanacci Ⅰ~ⅡAll patients underwent curettage and “T” shape autologous bone transplantation and phenolThe patients were followed up for 18~24 months［Result］Eighteen patients were healed on the basis of the duration,all knees presented no function limitedTwo patients had local recurrence 8 to 10 months after the treatment［Conclusion］For the giant cell tumor of bone around the knee,curettage and adjuvant “T” shape autologous bone transplantation is a good alternative method of reconstruction
Key words：Giant cell tumor of bone; Surgical operation; Bone transplantation; Knee joint； “T” shape
骨巨细胞瘤是常见的骨原发肿瘤之一，该瘤具有很大的溶骨侵蚀性，美国骨骼肿瘤协会1980年的骨肿瘤外科分期系统正式列为低度恶性肿瘤。好发年龄多在20~55岁，无明显性别差异。骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺，随着病灶的扩大逐渐侵及干骺端。多侵犯长骨，以股骨下端及胫骨上端最多，约占全部病例的65％〔1〕。由于膝关节是负重关节，巨大病损常影响膝关节的负重，治疗非常困难。孔荣〔2〕等用带血管蒂的腓骨移植修复缺损，效果较好，但手术步骤复杂。海国栋〔3〕等用同种异体骨修复骨缺损，价格高，有排异反应。本科自1995年5月起，对膝关节周围的骨巨细胞瘤所造成的膝关节缺损，采用“T”型髂骨移植术进行修复。随访观察21例，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料
本组21例患者，男9例，女12例；年龄21~47岁，平均343岁。病史1周~18 a。其中胫骨上段肿瘤11例，股骨下段10例。肿瘤影像学分级Campanacci Ⅰ~Ⅱ级〔4〕，所有病人均表现为膝关节周围的疼痛、局部肿块和水肿，21例病人均无病理性骨折。
X线对骨巨细胞瘤的诊断提供重要的线索。主要表现为侵及骨骺的溶骨性改变而无反应性新骨生成病变处骨皮质变薄。必要时行CT及MR检查。X线片是最先接受的辅助检查〔5〕。
12 手术方法
术前常规检查包括肝肾功能，凝血功能，血糖，胸部X线片。该组病人术前均未行活检术。均采取肿瘤刮除术，在患肢大腿近端充气止血带止血。暴露骨皮质后凿开骨窗，根据肿瘤的大小决定骨窗的大小，能使肿瘤充分暴露，并有利于大块髂骨的植入，用各式刮齿从大到小，各角度反复搔刮，冲洗。完毕后用苯酚涂擦周围骨壁，应防止流入骨髓腔，保留5 min，大量生理盐水冲洗，重复2次。更换手术衣及手术器械，根据骨缺损的大小取对侧髂骨翼。取大块髂骨平行植于靠近关节侧，再取长形骨块纵行抵住平行于关节的骨块，长形骨块尽量长，使其固定牢靠。周围空缺部分用自体髂骨粒或骨条填实，以利于骨的重建，预防性应用抗生素，体温正常后3 d停用。术后石膏托固定3周，3周后不负重功能锻炼3~6个月，根据骨折愈合情况下床活动。切除标本病理检查证实均为骨巨细胞瘤1~2级。
2 结 果
21例病人18例切口甲级愈合，3例病人切口有渗出，经换药愈合，无切口裂开和化脓。21例病人均获随访，时间18~24个月，19例病人10~12周植骨开始愈合，病人下床负重后无明显疼痛，关节活动无受限。2例病人8~10个月复发，到外院治疗（图1~3）。 图1a术前右膝关节正位 b术前右膝关节侧位
图2a术后右膝关节正位 b术后右膝关节侧位
图3a术后18个月右膝正位 b术后18个月右膝侧位3 讨 论
骨巨细胞瘤是一种局部浸润性肿瘤，好发于靠近关节的长骨两端，常被认为是一种良性肿瘤，发生率各处报道不尽相同。Es Ng〔6〕报道膝关节周围发生率为56％，ELSAYEED ASHRAF KHALIL〔7〕报道75％肿瘤发生于膝关节周围。肿瘤的临床症状有受累处疼痛、水肿及附近关节的活动受限。诊断主要靠临床症状和局部影像学改变，包括局部X线片，CT扫描，必要时MR检查。酸性磷酸酶被认为是诊断骨巨细胞瘤和评价效果的有用指标〔8〕。
手术是治疗骨巨细胞瘤的主要方法，包括局部刮除、刮除联合局部冷冻、骨水泥充填、苯酚及三氯化锌涂擦、病灶植骨、骨切除及截肢术。局部刮除联合辅助治疗可降低骨巨细胞瘤的复发率〔7〕，放射治疗不是骨巨细胞瘤的常用方法，因为可导致肉瘤变〔7〕，为保存肢体功能，避免局部复发，刮除联合应用冷冻或苯酚治疗是骨巨细胞瘤治疗的较好方法〔9〕。
膝关节周围的骨巨细胞瘤常影响关节功能，特别是胫骨平台、股骨髁骨量侵犯较多时，容易引起平台或髁的塌陷。单纯的松质骨植骨或腓骨肋骨移植不能提供强大的支撑，不能满足膝关节的负重功能。因此为保存膝关节的负重功能，就需要提供强大的支撑。对于Campanacci Ⅲ级肿瘤采取广泛切除及股骨下段翻转植骨是较好的方法〔6〕。但对于Campanacci Ⅰ~Ⅱ级病人，作者采取肿瘤刮除后病灶“T”形髂骨植骨。植入的髂骨为髂骨全板，包括内外皮质，强度大；另外，髂骨的形状为“T”形，形成了对膝关节的支撑作用。因此“T”形植骨首先为瘤腔内骨的增生提供了支架；其次，为胫骨平台或股骨髁提供了强大的支撑，从而尽最大可能保存了膝关节的功能。
本组病人术前均未活检，陈振光〔10〕等认为股骨远端和胫骨近端部位表浅，根据各种影像学检查、临床症状、体征并结合流行病学情况对病情可以作出较为接近的评估。活检必然带来局部污染、接种的可能。因之，更倾向采取术中切除性活检，其目的在于确定是否有恶性的可能，为治疗方案作最终选择。为此，术前活检需慎行，不应列为常规检查手段。
对于膝关节周围Campanacci Ⅰ~Ⅱ级骨巨细胞瘤采用肿瘤刮除辅以自体髂骨“T”形植骨及苯酚治疗是保存膝关节功能防止复发的较好方法。
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