改良Mitchell手术治疗

                 作者：王伟，王剑锋，郝花，周斌，吴昊

【关键词】  骨折内固定

    摘  要：［目的］观察改良Mitchell手术母外翻的疗效。［方法］自2000年4月~2003年10月对18例28足母外翻患者行改良Mitchell手术。术前摄负重X线片，测量母外翻角（hallux valgus angle,HVA）平均为305°，第1、2跖骨间角（Intermetatarso-phalangeal angle,IMA）135°。本术式与传统Mitchell手术不同的是在第1跖骨远端只行一次横行截骨，不留外侧棘，根据IMA的大小决定截骨远端外移的多少，再向跖侧移位2~3 mm，用可吸收螺钉固定。［结果］随访28足，随访时间为10~32个月，优24足，良3足，差1足，优良率为929%。术后负重X线片测量HVA 155°，平均改善15°；IMA平均为85°，平均改善5°。［结论］改良Mitchell手术可矫正第1跖骨内翻，更重要的在于矫正畸形而不破坏母趾的生物力学作用，第1跖骨头的跖侧移位，重建了足横弓，恢复了母趾的负重功能。

   关键词：母外翻；  骨折内固定；  治疗结果

   Abstract：［Objective］To observe the effect of treating hallux valgus with modified Mitchell operation［Method］A total of 18 cases ( 28 feet ) of hallux valgus were treated with modified Mitchell operation from Apr2000 to Oct2003The average preoperative hallux valgus angle (HVA) was 305 according to the Xray images,while the average intermetatarsophalangeal angle (IMA) was 135The difference between the modified Mitchell operation and normal one was that only one transverse osteotomy need to be carried out in the distal metatarsal without lateral ridge leftThe distal position of osteotomy was extended according to the sum of IMA and then moved to the metatarso side by 2~3 mmAbsorbable screws were used for fixation［Result］All 28 feet were followed up for 10~32 monthsIt showed excellent result in 24 feet,good in 3,and bad in 1,with the total satisfactory rate of 929%According to the postoperative weightloading Xray checking result,the average HVA was 155,with an average improving of 15 ; the average IMA was 85,with an average improving of 5［Conclusion］The modified Mitchell operation can correct the metatarsovarus without destroying the biomechanical statusThe loading function of great toe could be resumed by the removing of the first metatarso head

   Key words：Hallux valgus;  Innerfixation of fractures;  Treating result

   母外翻是足部常见的畸形，发病率仅次于膝关节炎、骨质疏松症，是一种足病，可引起临近跖骨头的疼痛，影响足的正常负重和行走。治疗母外翻的手术方法很多，近几年来作者在传统Mitchell手术的基础上做了改进，并治疗18例（28足）母外翻患者，取得了满意的效果。

   1  资料与方法

   11  一般资料

   自2000年4月~2003年10月本院对18例（28足）母外翻患者行改良Mitchell手术，其中男1例（1足），女17例（27足）；年龄23~52岁，平均41岁。患者症状表现为足部畸形、疼痛，行走时加重，选鞋困难，且疼痛逐步加重。18例（28足）患者均合并有第1跖趾内侧骨赘形成，反复发作的母囊炎。术前拍摄负重位X线片，母外翻角（HVA）为25°~35°，平均305°；第1、2跖骨间角（IMA）为12°~15°，平均135°。本手术采用成都DIKANG公司生产的自身增强可吸收拉力螺钉，直径35 mm，长度30 mm，材料为超高分子量聚-DL-乳酸（PDLLA）。

   12  手术方法

   121  手术适应证

   （1）年龄＜55岁；（2）无周围神经血管病变及糖尿病；（3）第1跖骨关节退行性改变不明显；（4）HVA＜35°，IMA＜15°。

   122  术前准备

   术前3~5 d温水浴足每天2次，保持局部干净；拍摄足正位片，测量外翻角及第1、2跖骨间角（图1、2）。

   123  操作方法

   在第1跖趾关节背内侧做长5 cm的弧形切口，直达深筋膜，Y行切开内侧关节囊，切除滑囊及第1跖骨头内侧增生骨赘，完全显露第1跖骨头。距第1跖骨头关节面2 cm处，行完全性横行截骨，并向跖侧倾斜5°~10°，截骨完毕后，根据第1、2跖骨间角的大小决定截骨远端移位的多少，IMA为10°~12°，则外移3~4 mm，IMA为13°~15°，则外移5~6 mm，再使截骨远端向跖侧移位2~3 mm，重建足横弓，用1枚直径35 mm，长30 mm的可吸收拉力螺钉固定截骨端，并将螺钉头部埋在皮质骨内，固定坚强后，可去除剩余的螺钉头，缝合各层，关闭切口，不需外固定，术后6周开始负重活动（图3）。

   2  结  果

   本组18例，随访时间10~32个月，平均28个月。术后未出现截骨端延迟愈合及跖骨头缺血性坏死等并发症，也未发现任何排异反应。参照温建民等的评定标准〔1〕，本组拟定评定标准如下：优：疼痛消失，畸形矫正，外形正常美观，穿鞋行走不受限制，HVA＜20°，IMA＜9°；良：疼痛基本消失，畸形改善，外形基本正常，可自由行走，穿鞋稍受限制，不能选用尖、高跟鞋，HVA在20°~25°，IMA在10°~12°；差：疼痛仍存在或畸形改善不明显，HVA和IMA较术前无明显改变，穿鞋行走仍受限制。随访结果：优24足，良3足（此3足为初期没有切除露出骨面的钉头，使跖骨近端内侧轻度隆起，与鞋相摩擦，切除钉头后症状消失，穿鞋不受限），差1足，占71%，优良率为929%。术后X线测量结果显示，HVA为10°~20°，平均155°，较术前平均减少15°；IMA为7°~10°，平均85°，较术前平均减少5°（图4）。图1术前大体像  母外翻畸形，第1跖趾关节部母囊炎形成 图2术前X线片示母外翻畸形图3术后1周X线片母外翻畸形矫正 图4术后16个月母外翻畸形矫正，截骨处骨愈合行走自如

　　3  讨  论

   随着足外科的，母外翻的越来越引起人们的重视，尤其是近年来对足横弓研究的进一步深入，证实了跖骨头平面足横弓的存在，并且肯定了跖骨头平面足横弓与前足功能紊乱，特别是与母外翻有密切的联系〔2〕。本手术可矫正第1跖骨内翻，更重要的在于矫正畸形而不破坏母趾的生物力学功能，第1跖骨头的跖侧移位，重建了足横弓，恢复了母趾的负重能力。

   31  传统Mictell手术的缺点

   311  容易使母趾发生短缩，尤其对于母趾较短者，反而加重前足疼痛。何风春〔3〕认为术中第1跖骨不可缩短过多，以免引起负重点外移而发生前跖痛，跖骨头在截骨后向跖侧旋转5°~10°，术后跖骨头负重面转向跖侧，进而改变远端跖骨头力线方向，如此即可获得满意的矫形效果。

   312  手术操作复杂，必须配备手外科器械方可实施。截骨远端留有外侧棘的宽度决定于跖骨头向外侧移位的多少，一旦确定后，术中再无法调整。若外侧棘不垂直截骨面，会造成截骨面的不稳定，固定困难。以上这些都会影响HVA或IMA的矫正度数。

   313  在截骨端两侧打孔，用缝线固定，达不到坚强固定，术后仍需石膏固定，延迟了足趾早期功能锻炼的时间。

   32  改良Mictell手术的优点

   321  针对母外翻畸形病理解剖学变化和症状性变化进行了全面的手术矫正，操作相对简单，手术创伤小，截骨端稳定，骨愈合快，恢复期短，术后并发症少，后遗症少。

   322  术中只截骨1次，不留外侧棘，可根据IMA的大小，决定截骨远端移位的多少，并根据术中情况可随时调整。本术式不仅不短缩第1跖骨，而且还能矫正第1跖骨较短而造成的前足疼痛。本手术使第1跖骨远端向外侧移位，矫正第1跖骨内翻；向跖侧移位，重建跖骨头平面的足横弓和母趾负重功能。

   323  可吸收螺钉固定截骨端，操作简便，固定牢靠，无需外固定，患者可早期进行锻炼，术后1~2 a固定物可逐步被吸收，免除第2次手术的痛苦。

   324  患者整形术后足形美观，保留了第1跖趾关节的原有功能，使术后步态正常，踏地相加速期有力，富有弹性，经长期随访，疗效稳定，优良率高（929%）。改进后的Mitchell术式使母外翻畸形的矫正更加全面，将原仅适应于青年患者的术式同时适应于中老年畸形患者，较原手术设计更接近和适应于高发人群，拓宽了手术适应证和应用范围，在当今患者对母外翻畸形治疗要求越来越高的情况下，此项技术具有广泛的应用价值。

   ：

   〔1〕  温建民，张连仁，翁春华，等.小切口翻修术治疗母外翻术后复发畸形［J］.中华骨科杂志,2001，21:143144.

   〔2〕  鲍根喜，王旭，顾湘杰，等.足横弓形态的动态分析与母外翻关系研究［J］.中华骨科杂志,2001，21:134136.

   〔3〕  何风春，邹宏恩，刘汝落.第1跖骨颈移位截骨术矫治严重母外翻畸形的远期疗效［J］.矫形外科杂志,2003，11:10351037.