38例胫骨髁骨折手术治疗效果分析
【摘要】 为探讨胫骨髁骨折手术的临床疗效，观察38例新鲜、闭合性胫骨髁骨折采用内固定加植骨的临床效果。随访30例，时间12～36个月，平均18.6个月，按评分法作为评级标准，疗效达优22例，良5例，优良率91%，可1例，差2例，占7%。正确掌握运用内固定技术及术后早期功能锻炼是取得良好治疗效果的重要条件。
【关键词】 胫骨髁；骨折；内固定
胫骨髁骨折涉及主要的负重关节，通过切开复位内固定达到骨折解剖复位，重建关节相对吻合关系，恢复胫骨对线，得到稳定、满意的活动范围是手术的主要目的。而正确掌握和运用内固定技术又是手术成功的关键。本文就38例新鲜、闭合性胫骨髁骨折手术治疗效果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自1999年10月—2006年10月手术治疗新鲜、闭合性胫骨髁骨折38例，其中男23例，女15例，年龄20～65岁，平均35岁。受伤原因：伤24例，坠落伤8例，其它伤6例。采用Schatzker分类［1］：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，III型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型2例；合并前交叉韧带损伤9例，内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤1例。
1.2 手术方法
手术入路采用膝关节中线直切口，根据不同的骨折类型显露内或(和)外侧胫骨平台，对外侧胫骨平台粉碎性骨折和移位骨折本组有6例采用Perry等［2］报道的方法，即从外侧髌骨旁切开关节，从骨膜下掀开胫前肌起点，牵开脂肪垫，暴露外侧半月板前角，在横韧带处分离半月板前角，然后切开半月板胫骨韧带，将部分半月板胫骨韧带和半月板一同向上提起，充分暴露外侧胫骨平台关节面。本组合并半月板损伤18例，其中16例行半月板修补，2例行半月板切除；9例前交叉韧带损伤有5例在骨折复位内固定同时，在髁间棘处用丝线缝合固定，2例用细钢线固定；3例侧副韧带损伤均做修补术，各类型骨折内固定及植骨情况见表1。表1 内固定及植骨情况（略）
1.3 术后处理
20例术后使用CPM功能练习，3例侧副韧带损伤术后长腿石膏托固定6周，其他无负重部分功能锻炼。
2 结果
2.1 疗效评价标准
采用评分法作为评级标准［3］，总分10分，即关节活动情况6分(关节活动范围达到100度者2分，伸直完全者2分，屈曲完全者2分，每项未达到者该项不得分)；关节稳定性2分(关节不稳定0分)；疼痛2分(完全无疼痛者2分，轻度疼痛者1分，疼痛者0分)。凡评分后达到9分以上者为优；达8分者为良；达7分者为可；6分以下者为差。
2.2 38例中随访30例，随访12 ～36个月，平均18.6个月。本组疗效达优者22例(80%)，良5例；优良率91%；可1例，差2例，占7%。
3 讨论
近年来对有移位的胫骨髁骨折日趋于手术治疗，很多作者认为［4］，胫骨髁骨折手术治疗取得优良结果的要求是：①解剖复位。②采用螺钉和支撑钢板做双髁坚强内固定。③塌陷骨折复位后植骨。手术治疗作为一种主要治疗方法，仍有其影响结果的因素，不可忽视。本组1例评级为可，2例为差，其原因是压缩骨折复位后未植骨以及骨质疏松导致内固定不牢固，而不得不在术后使用石膏外固定，使患膝不能及时开始功能活动，直接影响治疗效果。作者认为胫骨髁骨折手术治疗应注意以下几个问题：
3.1 骨折复位
胫骨髁骨折必须解剖复位，才能恢复关节面的完整性，重建关节相对吻合关系，但是胫骨髁关节面有半月板覆盖，外侧半月板比内侧半月板大的解剖特点，妨碍关节面暴露，使之复位困难。本组6例选用Perry等提出分离半月板暴露外侧胫骨平台的方法，此方法可以充分暴露外侧胫骨平台关节面，使骨折获得准确复位，效果良好。
3.2 正确使用内固定和植骨
对于单髁劈裂骨折复位后应使用支撑钢板和垂直于骨折线的松质骨螺钉加压固定，双髁骨折复位后使用支撑钢板或其他内固定物做双髁复合固定术能有效地维持复位，劈裂压缩骨折以单独螺钉固定，双髁骨折以单髁支撑钢板固定不够牢固，不应采用。复位后干骺端的骨缺损区要有足够的骨充填，以支撑复位后的关节面，使其不会再塌陷移位并有助于加强内固定的稳定性。
3.3 韧带和半月板损伤
韧带损伤本组主要是前交叉韧带损伤，其特点是因骨折所致，而韧带本身未损伤。在骨折复位内固定后，前交叉韧带也得到了固定，本组9例前交叉韧带损伤中有4例术后未用石膏固定，取得良好的效果。半月板损伤由骨折所造成，多发生于前角和边缘。本组18例半月板损伤，其中16例行修补术，2例半月板体部横断撕裂和半月板夹入骨折线内者行半月板切除术。
3.4 CPM的应用 胫骨髁骨折在解剖复位，坚强内固定后，早期使用CPM是恢复膝关节功能的良好方法，本组20例术后使用CPM，19例获优的结果。1例因骨质疏松出院后使用石膏固定6周。
对于胫骨髁骨折的手术，正确掌握和运用内固定技术，做到骨折解剖复位，塌陷部位复位后植骨，坚强内固定，必要时需行双髁固定，术后早期使用CPM活动膝关节，尽可能避免石膏外固定是取得良好治疗效果的重要条件。
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［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1035-1036.
［2］Perry CR，Evans LG，Rice S，et al.A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau［J］.J Bone Joint Surg，1984，66A：1236-1240.
［3］刘军.胫骨髁骨折手术治疗(附35例报告)［J］.中华创伤杂志，1992，(9)：305-306.
［4］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures［J］.Clin Orthop，1990，259：210-215.
