23例Pilon骨折的治疗

【摘要】  为探讨Pilon骨折的方法及临床疗效，回顾分析2003年10月—2006年6月采用切开复位内固定术治疗Pilon骨折23例。结果，全部病例均获得随访，随访时间4个月～3年，平均20个月，骨折愈合时间8～29周，平均12.7周；优12例(52.2%)，良7例(30.4%)，可2例(8.7%)，差2例(8.7%)；优良率为82.6%。认为Pilon骨折可综合多种治疗方法，减少局部并发症以获取较好的踝关节功能。

【关键词】  胫骨；Pilon骨折；内固定

    Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，又称为胫骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折，约占所有下肢骨折1％，胫骨骨折3％～10％［1］，是由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。由于胫骨Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面的不同程度的碎裂及关节面软骨、软组织的严重损伤，所以临床上处理困难，并发症多。我院自2003年10月—2006年6月共收治Pilon骨折23例，采用不同的方法治疗，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    本组23例，男19例，女4例，年龄20～70岁，平均31岁。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤12例，其它1例；右侧13例，左侧10例；闭合性骨折19例，开放性骨折4例。开放性骨折按Gustilo分型［1］：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，伴有腓骨骨折20例，受伤至行切开复位骨固定的时间为3～13d，平均8d。

　　1.2  骨折分型

    根据Ruedi-Allgower［2］骨折分型法将所有骨折分为三型：Ⅰ型为累及关节面无移位的裂缝骨折，0例；Ⅱ型累及关节面并有移位，但无粉碎的骨折，共8例；Ⅲ型累及干骺端及关节面的粉碎性骨折，共15例。对周围软组织损伤程度分为轻度和重度，轻度为未出现张力性水泡的闭合性骨折，共8例，重度为开放性骨折和出现张力性水泡的闭合性骨折，共5例，其中伴有腓骨骨折20例。

　　1.3  治疗方法

    术前常规行患肢踝关节前后位、侧位、踝穴位和斜位片，了解骨折移位情况，对波及关节面的骨折，必要时行CT检查，制定手术方案，对2例开放性骨折Ⅰ型急诊清创，复位内固定，早期应用抗生素，3例行清创缝合后跟骨牵引7～10d，并给予甘露醇、β-七叶皂甙钠等药物促进肿胀消退，待肿胀消退后行内固定。手术按Ruedi和Allgower［3］提出胫骨Pilon骨折的推荐治疗方案：①胫骨的解剖复位内固定；②胫骨关节的解剖复位；③胫骨干骺端植骨以维持关节面的平整，本组采用自体骨植骨13例，异体骨植骨5例，余5例未塌陷、未植骨；④胫骨支持钢板内固定，本组应用内侧三叶草型钢板13例，前外侧钢板6例，前内侧钢板4例，同时辅以克氏针及拉力螺钉或空心钉固定。术中要注意保护软组织，操作精细，尽量减少骨折块表面软组织的剥离，避免手术器械对软组织的挫伤。术后给予石膏制动及指导功能训练，遵循早期活动，晚期负重原则。

　　2  结果

    本组病例均获得随访，随访时间为4个月～3年，平均20个月，骨折愈合时间为8～29周，平均12.7周。参照1994年 AOFAS提出的踝与后足的主观评分标准［2］，从疼痛、功能、步行距离、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀等方面进行功能评分：优12例，良7例，可2例，差2例，优良率为82.6%，其中Ⅰ、Ⅱ型骨折中优7例，良1例，优良率100%，Ⅲ型骨折中优5例，良6例，可2例，差2例，优良率为73.3%。2例术后 18个月出现创伤性关节炎，其中有1例出现深部感染(为开放性骨折)，通过加强换药、理疗等处理痊愈。

　　3  讨论

　　3.1  骨折的特点

    Pilon骨折属高能量的损伤，常伴有关节面的粉碎、分离、干骺端的粉碎骨折，腓骨骨折或踝关节脱位等，并有软组织的严重损伤，所以在处理上要求高，较为困难，骨折及软组织的损伤程度，手术时机的掌握，骨折复位固定方式均直接影响预后，不恰当的治疗方法及术后功能锻炼不良也是影响预后的重要因素［4］。

    患者受伤后，早期冰袋冷敷，并行跟骨牵引，使骨折间接复位，运用脱水药物，减轻组织肿胀，防止组织挛缩。由于胫骨远端的软组织很薄，皮下组织又比较致密，即使是一些就诊比较及时的患者，入院时踝关节周围软组织的肿胀也已经十分严重，传统切开复位内固定，在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离，将进一步加重软组织损伤和水肿，加上内固定物的置入，往往使切口闭合更加困难，如果在张力下勉强缝合切口，极易造成切口下皮肤坏死及钢板外露。对于开放性骨折，先行清创缝合，二期内固定，这样会大大减少伤口感染机会。而皮肤坏死和伤口感染的Pilon骨折发生深部感染的危险性将增加6倍，而深部感染是失败的最主要原因，另外必须准备好充分的影象学资料，这样有助于精确测定关节和骨折片的旋转移位。本组中5例重度软组织损伤的患者，有2例为开放性骨折，均行清创缝合，二期行内固定，有1例发生深部感染。

　　3.3  手术方法的选择

    在治疗伴有腓骨骨折的Pilon骨折中腓骨的固定十分重要［5］，腓骨固定不仅可以恢复肢体的解剖学长度，还可以减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。待腓骨固定后，直视下行胫骨关节面解剖复位，重点复位内踝，前外侧骨折块，后唇骨折块，然后选择解剖板，一般选择三叶草钢板，其符合胫骨下端的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，且钢板较薄，对表面软组织的张力小，远端有多孔，使于螺钉固定，并能提高固定强度［6］。本组应用内侧三叶草型钢板13例，前外侧钢板6例，前内侧钢板4例，同时辅以克氏针及拉力螺钉或空心钉固定。如果干骺端有骨缺损，一定要进行植骨，增加稳定性，促进骨折愈合，防止出现内翻畸形。

　　3.4  术后并发症的预防

    早期并发症通常与软组织损伤有关，若软组织损伤重，则感染的可能性大，甚至发生骨髓炎，影响骨折愈合，因此软组织处理的好坏，直接影响伤口能否关闭，遗留创面可于二期以肌瓣或游离皮瓣覆盖，而晚期并发症常见于骨髓炎，伤口延迟愈合，畸形愈合等，可通过良好的内侧支撑及解剖复位以预防。2例术后 18个月出现创伤性关节炎，其中有1例出现深部感染(为开放性骨折)，通过加强换药、理疗等处理痊愈。

　　3.5  术后功能康复

    骨折治疗的目的是恢复关节的功能，促进骨折愈合，术后的功能锻炼是关节功能恢复能否满意的关键，注重早期锻炼，尽可能地缩短外固定的时间，并详细指导患者自行锻炼，达到正常的关节功能。

【】
  　　［1］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：161-166.

　　［2］俞光荣.汪文Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价［J］.中华骨科杂志，2007，27(2)：149，154.

　　［3］卢世壁.骨科标准手术技术丛书——骨折(下册)［M］.沈阳：辽宁科技出版社，2005：462.

　　［4］Pollak AN，Mc Carthy ML，bess RS，et al.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures［J］.J Bone Jiont Surg(Am)，2003，85(10)：1893.

　　［5］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(2)：403-407.

　　［6］陶海荣，胡小鹏，刘永章，等.三叶草钢板治疗Pilon骨折临床分析［J］.骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：276.