经椎弓根椎体截骨技术在腰椎后凸畸形矫正中的应用
作者：卢旭华 陈德玉 袁文 徐建伟 郭永飞 何志敏 赵定麟
【关键词】 椎弓根;腰椎后凸
摘要：［目的］单节段经椎弓根椎体截骨技术在各种原因所致腰椎后凸畸形矫正中的效果。［方法］自1998年1月~2005年3月，腰椎后凸畸形18例，其中强直性脊柱炎所致腰椎后凸畸形7例，腰椎陈旧性骨折所致后凸畸形7例，腰椎退变性后凸畸形4例，畸形角40～90°，平均57°。均采用经椎弓根椎体截骨矫形后椎弓根螺钉系统固定。［结果］15例得到随访，随访时间1～6 a，平均3 a，矫正角30～45°，平均36°。矫正角丧失1～5°，平均3°。截骨融合率100％。无1例脊髓损伤，患者对手术效果均感满意。［结论］单节段经椎弓根椎体截骨技术是治疗腰椎后凸畸形的有效手段。
关键词：椎弓根;腰椎后凸; 截骨术
Surgical treatment of transpedicular(eggshell)osteotomy applied in lumbar kyphosis
Abstract：［Objective］To elevate the surgical treatment of lumbar kyphosis with transpedicular(eggshell)vertebrectomy［Method］A total of 18 patients with lumbar kyphosis were treated with transpedicular vertebrectomy and fixed with pedicle screw system from January 1998 to March 2005The average Cobbs angle of kyphosis was 57° before operation［Result］Fifteen patients were followed up with averaged 3 yearsThe average correction Cobbs angle of kyphosis was 36° after operationThe average fusion rate of osteotomy was 100%No case has spinal cord injury［Conclusion］The technique of one stage transpedicular vertebral resection is effective in lumbar kyphosis
Key words：Pedicle; Lumbar kyphosis; Osteotomy
本科自1998年1月~2005年3月 采用单节段经椎弓根椎体截骨技术治疗腰椎后凸畸形18例，15例得到随访，疗效满意。
1 一般资料
本组18例，男11例，女7例；年龄44～67岁，平均53岁。畸形发生时间5～20 a，平均16 a。其中强直性脊柱炎所致腰椎后凸畸形7例，腰椎陈旧性骨折所致后凸畸形7例，腰椎退变性后凸畸形4例，X线片显示脊柱后凸畸形角(Cobb角)40～90°，平均57°。术前肺功能测定提示限制性通气不足。
2 手术方法
气管插管全麻生效后，病人俯卧于手术床上，调节手术床腰桥适应躯体曲度，垫“U”形垫，以免腹部受压、腹压增大致静脉充血而增加术中出血量。并注意保护头颈部。取腰部后正中切口，为避免脊髓圆锥损伤一般选在L2或L3水平进行截骨，因此以选择的截骨处为中心上下各约跨越2~3椎体水平，两侧显露至横突。在所选截骨平面的上下2~3个椎体节段，找到椎弓根进针点，打入椎弓根螺钉或定位针，一般行4~5对椎弓根螺钉固定。去除准备截骨椎体的椎板、黄韧带及小关节突和上、下腰椎部分棘突、相应椎板。暴露硬膜，找到准备截骨椎体的椎弓根及沿其下方走行的神经根。将两侧椎弓根皮质开口、去除，开路锥子开路，用不同尺寸的刮匙沿两侧椎弓根缺口即椎体后壁的缺口将椎体内的松质骨刮除，将椎体前、后壁、后部的侧壁尽可能的刮薄，使其变弱，用特制的“高尔夫球杆”压骨器将椎体后壁残余骨质推压打入椎体内然后刮除。缓慢调节手术床腰桥曲度使其变平，同时术者缓慢按压截骨平面上下棘突帮助复位，使截骨的椎体塌陷，矫正后凸畸形，截骨平面的缺损会逐渐闭合。常常听到前纵韧带撕裂声。将椎弓根螺钉的连接杆对照截骨后的腰椎曲度塑形，连接、固定，使腰椎稳定在所矫正的腰椎曲度。常规植骨，将切除的棘突、椎板修剪成长条骨植于背侧截骨平面间、关节突、横突间。
3 术后处理
术后患者平卧，术后1周行胸腰部支具固定，术后6周下地，6个月后去除支具。
4 结果及并发症
手术时间70～120 min，平均90 min，失血量500～1 200 ml，平均800 ml。11例患者有不同程度的腹痛、腹胀，1例有双下肢麻木感。胃肠道症状术后短期内消失，下肢麻木感6周后逐渐恢复。随访时间1～5 a，平均3 a，矫正角30～45°，平均36°。矫正角丧失1～5°，平均3°。无1例脊髓损伤，患者对手术效果均感满意。
5 典型病例
患者，女，65岁，因L1、2陈旧性压缩骨折20 a伴腰椎后凸畸形、疼痛及行走困难10 a，于2002年10月16日入院。体检见脊柱胸腰段呈弓状后凸明显，术前X线片Cobb角60°。于2002年10月20日手术，行L2平面的椎弓根截骨，采用TSRH椎弓根内固定系统固定，手术后Cobb角23°，矫正了37°，基本恢复了脊柱的生理曲度，术中、术后无并发症发生，恢复顺利(图1~7)。 图1术前正位片图2术前侧位片图3术前MRI图4刮勺椎弓根刮骨图5高尔夫杆压骨器修整椎管后壁图6术后2 a正位片图7术后2 a侧位片
6 讨论
61 手术方法选择
自Smith Petersen脊柱截骨术于19世纪40年代应用临床以来，不断有报道〔1〕诸如腹主动脉撕裂、脊髓损伤、肠系膜血管栓塞等严重并发症。而Heinig、RoyCamille等所倡导的后路经椎弓根截骨术即蛋壳技术是将截骨平面的椎体内部骨质尽量去除，仅保留四周皮质骨，使椎体压缩，因此脊柱是被短缩的，可以避免或显著减少大血管损伤的危险，而且不会导致明显的前方成角〔2、3〕。截骨过程也更易于控制，同时可直视硬膜及相邻之神经根。此种手术方法的入路虽仅在后方，减少了出血量和对神经的损伤可能，但对术者的操作技术要求更高。
作者将陈旧性腰椎骨折所致的后凸畸形、老年退变性腰椎管狭窄后凸畸形及强直性脊柱炎的腰椎后凸畸形患者〔4、5〕列为手术适应证选择范围，一般在2~4个腰椎节段的后凸畸形矫正中应用椎弓根截骨技术。这些患者不能正常行走，不能舒服地躺下休息，生活质量差，手术愿望强烈。但对于全身情况差、严重骨质疏松、严重心肺功能不全及腹主动脉广泛钙化和双髋屈曲挛缩畸形未行矫正者均作为手术禁忌证。
62 手术注意事项
腰椎后凸畸形的患者身体呈弓形，不能正常平卧或俯卧于手术床。首先在气管插管全麻时可应用纤维支气管镜辅助进行，特别对于合并有颈、胸椎僵硬的强直性脊柱炎患者。术中行皮层体感诱发电位仪监测。
截骨平面复位闭合时注意避免瞬间暴力造成脊髓损伤和腹主动脉撕裂，缓慢按压截骨平面上下的椎板、棘突，椎板截骨面在截骨面闭合前注意要潜行咬除，防止椎板刺伤硬膜。必要时台下助手行腰椎牵引以协助复位。
作者一般选择具备三维可调性的椎弓根内固定系统，如TSRH(Texas Scottish rite hospital)等，在短节段内达到坚强的内固定，并可矫正后凸畸形伴发的椎体旋转及前后移位。沿生理弯曲的加压使椎体或椎板间截骨面得到很好的靠拢，通过脊柱的前、中、后三柱均匀加压，提高了融合率，截骨愈合快。术中注意安放椎弓根钉系统的横向连接杆，且于固定后确保内固定器械连接紧固，使整个内固定装置形如一个框架，实现真正的三柱固定，防止畸形复发。并在进钉时考虑后凸畸形、小关节增生对椎弓根螺钉定位的影响，及复位固定时对螺钉向身体头尾侧倾斜的要求。必要时术前行CT检查，测量椎弓根宽度、高度及与椎体矢状面的夹角，以明确进钉点和进钉方向。
术后患者因腹肌紧张、腹膜后出血、交感神经受刺激等原因，多出现腹痛、腹胀等症状，可使用胃肠动力药及腹部按摩，以促进肠蠕动恢复。并警惕肠系膜上动脉综合征发生可能。术后双下肢有麻木症状患者可应用激素、脱水剂及弥可保、新B1片等神经营养药物。患者下床时为预防在截骨平面骨性融合前矫正度丢失和椎弓根螺钉折断，可辅助胸腰段支具外固定。术后每2个月X线片复查，观察内固定物位置及融合情况。
总之，作者认为经过严格选择适应证、术中精心操作、术后仔细观察，单节段经椎弓根椎体截骨并辅助椎弓根螺钉复位固定技术是腰椎后凸畸形的有效手段。
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〔1〕Murrey DB,Brigham CD,Kiebzak GM.Transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy(eggshell procedure):a retrospective review of 59 patients［J］.Spine，2002,27(21):23382345.
〔2〕Danisa OA,Turner D,Richardson WJ.Surgical correction of lumbar kyphotic deformity:posterior reduction eggshell osteotomy［J］.J Neurosurg Spine，2000,92(1):5056.
〔3〕Sbimode M,Kojima T,Sowa K.Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid kyphosis or kyphoscoliosis［J］.Spine，2002,27(20):22602267.
〔4〕Mikles MR,Graziano GP,Hensinger AR.Transpedicular eggshell osteotomies for congenital scoliosis using frameless stereotactic guidance［J］.Spine，2001,26(20):22892296.
〔5〕王吉兴，金大地，陈建庭，等.椎弓根钉内固定系统矫治脊柱后凸［J］.矫形外科杂志,2002，9(1)：1113.
